Lo que he aprendido al ayudar a miles de personas a reducir gradualmente los antidepresivos y otros medicamentos psicotrópicos/Adele Framer

Por Adele Framer

Publicado por primera vez el 16 de marzo de 2021

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Introducción

Aunque los síndromes de abstinencia de drogas psiquiátricas han sido reconocidos desde la década de 1950 (estudios recientes confirman una incidencia del síndrome de abstinencia de antidepresivos superior al 40 %), se ha carecido de información médica sobre cómo dejar los medicamentos de manera segura.^1–4 Para llenar este vacío, en los últimos 25 años, los pacientes han desarrollado una sólida subcultura basada en Internet de apoyo voluntario de pares para reducir gradualmente las drogas psiquiátricas y recuperarse del síndrome de abstinencia.^5–12 Desde 2011, bajo el seudónimo de Altostrata, he operado una de esas comunidades en línea, SurvivingAntidepressants.org. Se menciona con frecuencia en artículos, libros, artículos y sitios web sobre la abstinencia de fármacos psiquiátricos, ^13–17 incluso en la información médica continua sobre la deprescripción psiquiátrica.¹⁸

Yo mismo soporté 11 años de síndrome de abstinencia prolongado de antidepresivos. Para comprender mi propia condición, desde 2004 he leído todo lo que pude encontrar sobre los efectos adversos de los medicamentos psiquiátricos, la reducción gradual y los síndromes de abstinencia. En línea, me he comunicado o he sido consejero de pares de más de 10,000 personas que buscan apoyo para la abstinencia de drogas psiquiátricas. Como defensor del paciente y experto lego en síndromes de abstinencia de drogas psiquiátricas, ofrezco impresiones de los principales temas de mi experiencia.^19–23

Mi interés en la abstinencia de drogas psiquiátricas

Empecé SurvivingAntidepressants.org debido a mi propia experiencia terrible de abstinencia de antidepresivos. A los 50 años, con excelente salud física, me recetaron 10 mg de paroxetina para el estrés laboral, después de lo cual desarrollé disfunción sexual, anestesia emocional y, después de un par de años, desmotivación.^24,25 Después de un desastroso cambio dirigido por un psiquiatra a escitalopram, busqué consejo de reducción en la clínica psiquiátrica ambulatoria cercana de un centro médico universitario reconocido internacionalmente. Al no recibir nada, dejé la paroxetina durante unas pocas semanas en 2004. Unos años antes, había suspendido el tratamiento de 2 años con 10 mg de fluoxetina, otro inhibidor selectivo común de la recaptación de serotonina (ISRS), para los síntomas premenstruales sin dificultad.

Sin paroxetina, inicialmente experimenté hipomanía, sudoración y «choques cerebrales» de sensación eléctrica,²⁶ los últimos continuaron durante 7 meses. Después de varias semanas, mi patrón de síntomas agudos de abstinencia cambió a otros síntomas extraños, entre ellos desorientación, despersonalización, insomnio, intolerancia a la luz y al calor, indigestión, palpitaciones y malestar,²⁷ puntuados por accesos espontáneos de llanto, ataques de puro terror o saltos repentinos. en agujeros negros sin contenido sin precedentes de puro pavor.^16,28 Sentí un vacío de emoción positiva así como anestesia genital (disfunción sexual post-ISRS o PSSD), que tardó varios años en resolverse.^29,30 Nunca había sentido nada como esto antes. No se sintió como una “recaída”. Pasé horas buscando artículos de revistas sobre el síndrome de abstinencia de antidepresivos. Mi solicitud a mis psiquiatras para la restitución de la paroxetina, como la literatura decía que era adecuada,^26,31 fue rechazada.

Mis síntomas persistieron durante años, debo haberme puesto en contacto con docenas de psiquiatras que habían escrito sobre la abstinencia de antidepresivos. Todos me dijeron de inmediato que estaba experimentando una “recaída”, excepto Richard Shelton, de la Universidad de Vanderbilt,²⁶ quien respondió: “En realidad, creo que el síndrome de discontinuación es bastante malo en algunas situaciones y realmente horrible en otras… casi todo se resuelve; es decir, salvo un grupo muy reducido, donde los síntomas se vuelven persistentes”. (R Shelton, comunicación personal, 2006)

Como lo hacen los síntomas de abstinencia posagudo psicotrópicos, los míos fluctuaron y mutaron,^28,32,33 incluyendo 1,5 años de dolor y espasmos musculares paralizantes. No podía tolerar las drogas, era hiperreactiva a todo lo que fuera neuroactivo, incluso a los suplementos vitamínicos.³⁴ Me uní a paxilprogress.org, una comunidad en línea, para encontrar apoyo.⁹ En mi cuarto año de síndrome de abstinencia prolongado (SPW), Tuve la suerte de ser tratado por un psiquiatra con pequeñas dosis de lamotrigina, hasta 1.5 mg, para estabilizar mi sistema nervioso.²⁷ Aún así, mi recuperación fue extremadamente gradual; en última instancia, experimenté 11 años de PWS,^32,35,36 la última mitad confinado en casa e incapaz de trabajar, lo que destruyó mi carrera en el diseño de sistemas de información, así como mis relaciones. Cuando me recuperé, era un jubilado canoso.

Aconsejando casos como el mío todos los días, no quiero que más personas sufran como yo sufrí.

Acerca de SurvivingAntidepressants.org

El nombre SurvivingAntidepressants.org surgió porque había leído que, de todos los que tomaban medicamentos psiquiátricos (uno de cada seis adultos en los Estados Unidos (EE. UU.)),³⁷ el 95 % tomaba antidepresivos.³⁸ Sin embargo, las combinaciones de medicamentos son tan comunes entre los miembros del sitio, ofrecemos apoyo para reducir todos los medicamentos psiquiátricos, incluidas las benzodiazepinas.

El personal es todo voluntario, por lo general miembros experimentados de la comunidad que han demostrado interés y capacidad. Tenemos cuidado de dejar en claro que solo brindamos apoyo entre pares y no diagnosticamos, recetamos ni brindamos asesoramiento médico o psicoterapia. Alentamos a los miembros a «devolver el favor» y apoyar a otros miembros. No hacemos proselitismo por dejar las drogas psiquiátricas; ofrecemos información de reducción solo a quienes la solicitan. Nuestras sugerencias, que están destinadas a ser discutidas con los prescriptores, se basan en información disponible públicamente, como prospectos de medicamentos, datos de agencias gubernamentales y artículos de revistas.^31,39

Con sede en EE. UU., el contenido en inglés del sitio atrae más de 500 000 páginas vistas y 33 000 visitantes mensualmente: 45 % de EE. UU.; 12% del Reino Unido (UK); Suecia, 9%; Canadá, 6%; Australia, 5%; Alemania, 4%; Emiratos Árabes Unidos, 4%. El sitio tiene alrededor de 14.000 registros, cada uno bajo un seudónimo único: 8000 mujeres; 4600 hombres; 250 declive al estado. No recopilamos otros datos demográficos. Según lo que los individuos dicen sobre sí mismos en las discusiones, son adultos; los mayores de 60 años están bien representados.

Los miembros son el público en general que usa Internet

Todos solicitan ayuda para reducir gradualmente las drogas psiquiátricas: personas jubiladas con nietos, padres, empleados de tiendas, empresarios ocupados, programadores de computadoras, estudiantes universitarios, académicos y enfermeras, incluso psiquiatras y psicoterapeutas.^40–42 Uno de nuestros miembros más antiguos es un miembro de Maine. pescador de langostas que experimentó una cascada de recetas que datan del insomnio después de la muerte de su padre en 2011 y luchó durante años para reducir el escitalopram. Otro es un bombero que se enfrenta al síndrome de abstinencia prolongado de ISRS durante más de un año.

La mayoría de los miembros del sitio están tomando antidepresivos, a menudo con otras drogas psiquiátricas. Alrededor de 1500 mencionan comenzar con las drogas psiquiátricas en la universidad, 300 en la escuela secundaria o antes, quizás 200 cuando eran niños pequeños. Más de 1000 indican que comenzaron con medicamentos psiquiátricos para problemas posparto; para la mayoría, sus hijos son adultos. Alrededor de 6000 miembros seudónimos tienen historias de casos longitudinales autoinformadas, que incluyen antecedentes de drogas y reducción gradual, patrones de síntomas y reflexiones sobre el estado emocional, algunos que se extienden a lo largo de los años. Muchos buscaron ayuda más allá de la atención primaria y las salas de emergencia, consultando a múltiples psiquiatras, clínicas de élite y especialistas como neurólogos y endocrinólogos. Dados los factores de autoselección, es probable que estas narrativas tiendan hacia casos más graves.

Aunque sus vidas pueden verse complicadas por las dificultades de abstinencia de las drogas, la gran mayoría son personas promedio que recibieron un tratamiento promedio de proveedores de atención primaria, psiquiatras y otros especialistas. Tan ampliamente dispersas geográficamente, pero tan notablemente consistentes en el tema, las experiencias de estos individuos son un poderoso indicador de las brechas en la práctica clínica con respecto a la prescripción de medicamentos psiquiátricos.

¿Por qué la gente busca ayuda en línea para la reducción gradual?

Tal como lo hice hace 15 años, las personas que tienen afecciones que la medicina no comprende bien buscan respuestas en Internet.^17,43,44 Preferiríamos derivar a las personas a proveedores médicos expertos, pero los miembros del sitio web no han podido Encuéntralos. Muchos experimentaron reducciones dolorosamente infructuosas siguiendo las recomendaciones de un médico, reiniciaron el medicamento y, habiendo perdido la confianza en sus prescriptores, finalmente quieren detenerlo. Otros desconfían de la incertidumbre del prescriptor acerca de la reducción gradual. Todos temen los síntomas de abstinencia.^17,45–51

La falta de control, reconocimiento y tratamiento oportuno de los síntomas de abstinencia por parte del prescriptor es la motivación de casi todos los miembros del sitio. En sus intentos por dejar las drogas, a casi todos se les ha dicho que han recaído,^2,52 incluso a los muchos que sufrieron descargas cerebrales, un sello distintivo del síndrome de abstinencia, y especialmente a aquellos que han tenido síntomas misteriosos durante años, consistentes con PWS psicotrópico.^{35,36,53–55} Acuden a Internet porque cuestionan este diagnóstico.

La importancia de los síntomas de abstinencia

Los síntomas de abstinencia no son intrascendentes: indican que el sistema nervioso se está desestabilizando,^24,56,57 lo que explica la variedad y variabilidad de los síntomas.²⁷ Según los principios farmacológicos establecidos, la aplicación crónica de cualquier psicotrópico provoca procesos neurofisiológicos: adaptación, tolerancia, y dependencia potencial con abstinencia tras la reducción de la droga.⁵⁸ Una homeostasis basada en la presencia de la droga, la “dependencia” fisiológica no es sinónimo de “adicción”, que puede ocurrir junto con algunos psicotrópicos.^59–61 Evidencia considerada de dependencia fisiológica , los síntomas de abstinencia son el desenlace de la adaptación neurofisiológica inducida por las drogas.^36,57,62,63 La experiencia sintomática de adaptación, dependencia, tolerancia o abstinencia es individual.⁶⁴

Síndrome de abstinencia agudo vs post-agudo o prolongado

Entre los psicotrópicos, la dependencia fisiológica se desarrolla en 1 a 8 semanas; después de la interrupción, la abstinencia inmediata o aguda dura de manera similar de 1 a 8 semanas.³⁶ Se ha encontrado que la dependencia fisiológica de los ISRS ocurre en aproximadamente 4 semanas,^65,66 el riesgo de síndrome de abstinencia de antidepresivos aumenta después del mismo período.^59,64 Los síntomas de abstinencia de antidepresivos han Durante mucho tiempo se ha sostenido que dura unas pocas semanas,^3,64 lo que puede representar solo una abstinencia aguda mientras el receptor objetivo del fármaco se readapta al menos parcialmente.⁵⁴

Sin embargo, entre los psicotrópicos, los síntomas posteriores de abstinencia post-aguda (PAWS, también conocido como síndrome de abstinencia prolongado o PWS), que difieren cualitativamente de la abstinencia aguda, pueden durar mucho más, incluso años,^{35,36,55,67–70} , lo que indica que se produce una readaptación neurobiológica adicional a ritmos individuales, a veces muy lentamente.^{24,57,62,71–73} El PWS puede ser tan debilitante e incapacitante como los síntomas agudos de abstinencia.^{27,28,32,35,55} Nuestras historias clínicas longitudinales revelan que el arco de recuperación del SPW es frustrantemente vacilante y muy gradual, con muchos contratiempos, en una escala de 6 meses a años,³⁵ tal como se describe en la medicina de la adicción.^33,74–77

Los síntomas de abstinencia pueden seguir a cualquier reducción de la dosis del fármaco.

Una vez que se establece la dependencia fisiológica, los síntomas de abstinencia pueden ocurrir después de cualquier reducción en la dosis, durante una reducción gradual o después de un cambio de medicamento, así como la interrupción del medicamento.⁷⁸ La tasa de disminución del fármaco parece influir en el desarrollo de los síntomas de abstinencia a lo largo de la disminución y, posteriormente, disminuciones más lentas que probablemente permitan cierta readaptación neurológica durante el proceso de disminución.^72,73 Hemos encontrado que incluso los síntomas de abstinencia leves, que pueden indicar un retraso en la readaptación, pueden verse agravados por reducciones posteriores y volverse más difíciles de revertir.⁵⁵

Distinguir la abstinencia de la recaída

A partir de las experiencias de estos miles de pacientes, parece que los médicos a menudo confunden los síntomas de abstinencia con una recaída. Los síntomas de abstinencia de antidepresivos, catalogados durante décadas,^1,27,79 pueden ser profusos, intermitentes y mutables, manifestándose tanto en el ámbito físico como mental. Que los síntomas emocionales también puedan ser síntomas de abstinencia confunde a los médicos. Además, es posible que los síntomas no se presenten durante semanas. La ambigüedad puede reforzar la tendencia a no preguntar sobre los síntomas fisiológicos de abstinencia concurrentes (además de reforzar la creencia de que estos síndromes son raros),^47,80,81 pero el momento cuenta la historia:^3,56,82 cualquier disminución de la dosis puede desencadenar cualquier tipo de síntoma de abstinencia, incluso si se informó semanas después.^4,16,83

A la luz de su tendencia a surgir después de las reducciones de dosis,⁸² no es difícil distinguir los síntomas de abstinencia de la recaída. Generalmente, aparece una constelación fácilmente reconocible de síntomas neurofisiológicos inusuales, como sensaciones eléctricas (zaps) o aparición repentina de mareos, dolor, náuseas o insomnio. Si estos están presentes sin otros factores médicos responsables, es probable que la afección sea síndrome de abstinencia, incluso si también hay síntomas emocionales.^27,35,78 Los pacientes a menudo describen los síntomas fisiológicos o emocionales como nuevos o excepcionalmente graves: “Nunca había sentido esto antes”,²⁷ pero los síntomas de abstinencia tienden a surgir irregularmente como “ondas y ventanas”,^28,84–86 mientras que la recaída de la condición original tendrá un patrón más consistente y tomará más tiempo para desarrollarse gradualmente.³

Para verificar los síntomas de abstinencia, a menudo tenemos que sacar a la gente, pidiendo explicaciones más completas de los síntomas sin jerga psiquiátrica.^80,87 Por lo tanto, hemos encontrado que el elemento más importante de un método de reducción gradual, o cualquier cambio de medicamento, es un control estricto de la consecuencias de ese cambio.^3,87  Los prescriptores deben solicitar un informe inmediato de cualquier síntoma extraño, teniendo en cuenta los nemotécnicos FINISH [“síntomas similares a los de la gripe, insomnio, náuseas, desequilibrio, trastornos sensoriales e hiperexcitación (ansiedad/agitación)”^3,82] o similares no capturan el universo de los síntomas de abstinencia o PWS.^16,27,32,35 La reducción gradual cuidadosamente monitoreada no solo minimiza los síntomas de abstinencia mientras se reduce y la abstinencia aguda al suspender la droga,^72,73 reduce el riesgo de una incluso consecuencia más grave: PWS, desestabilización persistente del sistema nervioso cuando no se toma la droga.^32,36,54

Disminución de la reducción de daños

Durante décadas, tanto en la psiquiatría como en la medicina de las adicciones, se ha pedido que se investiguen los protocolos de reducción gradual de los psicotrópicos para evitar los síntomas de abstinencia,^88–92 con escasos resultados. Hemos encontrado que la reducción de dosis muy gradual a un ritmo individualizado minimiza la aparición de síntomas de abstinencia.^56,73,93  Prescriptores, grupos de apoyo de pares de pacientes propusieron reducciones del 10 % por paso,⁹⁴ como lo sugieren muchas fuentes.^{57,68,93,95–98} Desde 2011, SurvivingAntidepressants.org ha abogado por una reducción conservadora del 10 % por mes de la dosis más reciente – una disminución exponencial, el tamaño de cada reducción se vuelve cada vez más pequeño, acercándose al método hiperbólico respaldado por investigaciones recientes.^40,72,73,98 Estas disminuciones graduales para minimizar los síntomas de abstinencia generalmente requieren la creación de dosis personalizadas (Cuadro 1) y muchos meses a varios años, dependiendo de la tolerancia individual para la reducción de la dosis.

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¿Por qué reducciones a intervalos mensuales? Aunque los criterios de diagnóstico requieren que la abstinencia aparezca dentro de una semana de la reducción de la dosis, nuestros miembros informan que pueden tardar varias semanas (o más) en aparecer.^4,16,83  síntomas para culminar. Farmacocinéticamente, puede haber suficiente fármaco residual activo para prevenir los síntomas de abstinencia durante el período de lavado.^{57,72,73,106,107} Si la reducción continúa sin problemas significativos, para la mayoría de los fármacos, las personas generalmente reducen a menos del 2,5 % de la dosis original antes de detenerse por completo.^72,73 Dado el tiempo de retraso potencial en la aparición de los síntomas de abstinencia, la persona debe ser monitoreada durante al menos 3 meses después de la interrupción, con la reincorporación de dosis baja lista en caso de que aparezcan síntomas de abstinencia posteriores.

Entre los miembros del sitio, aquellos que tenían dificultades previas para dejar las drogas expresan una gran satisfacción con el apoyo a un método de reducción mucho más gradual. Se sienten en control y más confiados acerca de su futuro sin las drogas.^28,48 De vez en cuando recibo mensajes de personas que expresan su gratitud, incluso por haberles salvado la vida.

Ajustar la dosis a la persona

La tolerancia a las reducciones de dosis parece ser individual. Cuando surgen síntomas de abstinencia durante una reducción gradual, es posible que sea necesario ajustar la tasa de reducción en consecuencia. Dado que cualquier aparición de síntomas de abstinencia indica que el intervalo entre las reducciones es demasiado corto o las disminuciones son demasiado grandes,^56,73 es esencial un control cuidadoso para adaptar la reducción gradual al individuo.^3,108 Por ejemplo, las personas excepcionalmente sensibles a la reducción de la dosis pueden sentirse más cómodas con una programa de reducción de “micro-reducción gradual” incluso más atenuado que el 5-10% por mes.^72,73,109 Si bien una reducción de la dosis puede ser irregular pero tolerable durante unos días, los pacientes no deberían tener que sufrir síntomas de abstinencia significativos durante semanas mientras esperan un.⁸⁷ Hemos encontrado que si los síntomas de abstinencia no mejoran o empeoran después de una semana, un ligero aumento en la dosis (recomendado ampliamente por muchas autoridades durante muchos años) hecho de inmediato probablemente los resuelva,^3,31 preservando potencialmente el nerviosismo del paciente. así como la relación prescriptor-paciente. Cuando la persona se ha estabilizado claramente, se puede reanudar una reducción más gradual.^3,31

Consideraciones especiales para algunos medicamentos

Aplicamos el mismo protocolo básico de reducción exponencial a todos los diagnósticos y todos los medicamentos psiquiátricos. Se advierte a aquellos que experimentaron síntomas identificados como psicóticos antes del tratamiento farmacológico que sean extremadamente cuidadosos en la reducción de la dosis,⁷² para que no desencadenen síntomas tales como los síntomas de abstinencia, y consideren suspender con la dosis mínima que consideren efectiva para controlar los síntomas preexistentes.^110,111 Sin embargo, , incluso aquellos sin antecedentes de este tipo pueden experimentar síntomas de psicosis como síntomas de abstinencia de cualquier tipo de fármaco psiquiátrico.^82,112

Como se ha señalado muchas veces en la literatura, a los pacientes les resulta extraordinariamente difícil reducir gradualmente la paroxetina.^4,56,113 Muchos se ven frustrados con una dosis reducida a 5 mg o menos. Un poderoso inhibidor de su propio metabolismo, la disminución de la dosis de paroxetina acelera su procesamiento, lo que amplifica la disminución para provocar síntomas graves de abstinencia.^24,56,73,106 En estas situaciones intolerables de abstinencia, las personas enfrentan el riesgo de cambiar a otro ISRS probablemente fluoxetina),^56,114 a lo que son reacios a hacerlo, ya que no confían en la experiencia del prescriptor.^{46,48,51,115,116} Desafortunadamente, aquellos que intentaron la sustitución de medicamentos con vidas medias más largas para experimentar una reducción gradual más suave no siempre encontraron que esto sucediera. sea fácil o exitoso.¹¹⁷

Complejidades de las reacciones adversas a medicamentos y la polifarmacia

Es necesaria la identificación de los efectos adversos actuales del fármaco para evitar confundirlos con síntomas de abstinencia una vez que comience la reducción gradual. Muchos de los que acuden al sitio en busca de ayuda con la reducción gradual o el síndrome de abstinencia también parecen tolerar las reacciones adversas a los medicamentos (RAM), como el insomnio, la disfunción sexual, la activación y las reacciones alérgicas.^52,118 Aunque se sentían miserables con los medicamentos, estas personas estaban aconsejó que necesitaban continuar tomándolos para beneficio terapéutico. Y así lo hicieron, durante años.^52,119,120

Muchos relatan cascadas de prescripción basadas en rondas de síntomas de abstinencia, reacciones adversas a medicamentos, interacciones entre medicamentos, etc.,^121,122 que hace algunos años, para establecer prioridades para un plan de reducción racional,¹²³ tuve que idear un método para desenrede la polifarmacia, en sí misma un factor de riesgo de eventos adversos por medicamentos.^124,125 El control diario de los síntomas y de los medicamentos es la clave de este método (consulte el Cuadro 2 y la Tabla 1). Los instrumentos existentes para la “atención basada en la medición”, como cuestionarios,^126,127 DESS (Descontinuación-Signos y síntomas emergentes),¹²⁸ FIBSER (Escala de calificación de frecuencia, intensidad y carga de efectos secundarios),¹²⁹ o CAST (Seguimiento conciso de síntomas asociados),¹³⁰  no puede distinguir los síntomas de abstinencia de las RAM o cualquier otra cosa, ya que la cronología diaria de un síntoma es crucial (Tabla 1). Una vez que se comprende el patrón de síntomas de referencia, es posible priorizar la reducción del fármaco más problemático en el plan de reducción gradual (Cuadro 3).

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Los peligros de la hiperreactividad y las reacciones de encendido

Como los síntomas de abstinencia indican inestabilidad neurológica, hemos descubierto que el aumento de la dosis, la restitución u otro tratamiento farmacológico deben abordarse con mucha cautela. Muchos miembros del sitio parecen reaccionar mal a lo que se considera dosis mínimas de cualquier sustancia psicoactiva, generalmente respondiendo con reacciones de activación o paradójicas.^{57,135,154,155} Algunos llegan ya atormentados por intentos fallidos de abstinencia o reacciones adversas al tratamiento farmacológico agresivo porque sus prescriptores pensaron que estaban sufriendo un dramática “recaída”, “ausencia de respuesta” u otro trastorno psiquiátrico en lugar del síndrome de abstinencia.^154,156 La hiperreactividad también puede desencadenarse por pequeñas cantidades de alcohol y antibióticos neurológicamente activos, hierbas, incluso alimentos y suplementos como la cafeína, B vitaminas, hierba de San Juan y aceite de pescado,^34,157,158 así como estímulos de sonido, luz y otros (sensibilidades sensoriales reconocidas como síntomas de abstinencia).²⁷

Esta hiperreactividad se parece mucho a la sensibilización neurológica observada en el consumo de alcohol, anfetaminas, benzodiazepinas, cocaína y antipsicóticos, una consecuencia de episodios repetidos de abstinencia y reintroducción de psicotrópicos que predispone a reacciones de encendido.^159–163 También se observa en el desarrollo de múltiples reacciones químicas. sensibilidad por la exposición a la toxina (que puede incluir sensibilización cruzada) y ampliamente demostrada en modelos animales,^34,164,165 la activación neurológica no debe confundirse con la teoría de activación de los trastornos psiquiátricos.¹⁶⁶ Una vez que se establece la sensibilización, la activación neurológica conduce a reacciones adversas en aumento a la dosis cambios o introducción de otros psicotrópicos; esta tendencia puede ser duradera, si no permanente.¹⁶³ Cualquier historial de psicotrópicos psiquiátricos crónicos a largo plazo puede incluir muchos incidentes de dosis olvidadas ocasionales, cambios apresurados de medicamentos, RAM, inicio y retiro de medicamentos y síntomas de abstinencia previos: percances que surgen de la práctica clínica habitual,^{54,98,114,158,167} que pueden inducir sensibilización y propensión a la activación neurológica.²⁴ Esta puede ser la precondición neuropsiquiátrica iatrogénica que diversos autores han relacionado con la “pseudorresistencia”, la “resistencia adquirida”, la “resistencia al tratamiento” y la “resistencia tardía”. disforia”.^{24,75,168–174}

Esta hiperreactividad es tan común que asumimos que todos los miembros que han tenido episodios previos de dosis inconsistentes, efectos adversos de medicamentos o síntomas de abstinencia son propensos a sufrirla. Para evadir el encendido cuando se requiere un aumento de la dosis o el restablecimiento, hemos encontrado una sonda inicial que asciende a una fracción muy pequeña de la dosis original, como 1 mg de citalopram para la abstinencia de 20 mg, a menudo mejora los síntomas de abstinencia, incluidos los síntomas de abstinencia recientes (» de golpe frío”), lo que indica que la ocupación parcial del receptor es suficiente.^{57,73,107,175} Dependiendo de la gravedad de la hiperreactividad, hemos encontrado que el restablecimiento de una dosis muy baja del fármaco (o fluoxetina) puede ser sorprendentemente eficaz incluso en casos prolongados de PWS.³⁵

(Sin embargo, en un síndrome generalmente no reconocido, algunos miembros del sitio de puntuación que tomaron un antidepresivo durante un tiempo muy corto con una reacción de activación adversa severa,^130,151 a menudo dentro de unas pocas dosis, informaron patrones de síntomas posteriores a la interrupción idénticos a PWS, con el misma resolución muy gradual de la desregulación neurológica a lo largo de los años. Suponemos que sus sistemas nerviosos están altamente sensibilizados y que el tratamiento farmacológico adicional es riesgoso).

Lo que queda claro de nuestros miles de informes de casos: nunca, nunca, omita dosis para disminuir. Las fluctuaciones de los niveles sanguíneos del fármaco debido a la dosificación intermitente son muy eficaces para generar reacciones de activación.^41,106 Dado que los médicos saben desde hace mucho tiempo que una dosis olvidada puede provocar síntomas de abstinencia,^1,149,176 es inexplicable por qué se recomienda saltarse dosis como estrategia de reducción gradual.^177–179

Espirales emocionales y neuroemociones

Las personas que experimentan abstinencia pueden confesar todas las variaciones posibles de depresión o ansiedad. Al igual que otras RAM, la abstinencia puede generar síntomas psicológicos, incluida la tendencia al suicidio,^157,180 que no tienen precedentes o son más graves que nunca antes experimentados.^16,28 A menudo desconcertados por sus síntomas, sin tener otro vocabulario para describir sus estados psicológicos inusuales,¹⁸¹  los pacientes pueden afirmar “ no me siento a mí mismo”, “Siento TOC”, “Me siento psicótico”, “Estoy teniendo un colapso”. O, como dije cuando me dijeron que había recaído, «Esto no se siente como mi depresión».^16,47,49  Muchos pasan por una fase de shock: darse cuenta de que no hay una red de seguridad médica es una sacudida existencial combustión con preocupaciones sobre la seguridad y la mortalidad, arrepentimiento intenso, culpabilidad e indignación. Se sienten abandonados e indefensos.

Las personas también pueden reaccionar a sus condiciones de una manera emocional habitual, como expresar vergüenza o miedo a los síntomas inducidos por la abstinencia, metaemociones que agravan las sensaciones de abstinencia inesperadas y desagradables y las envían a espirales emocionales.^182,183 Esta emotividad no es un trastorno psiquiátrico. trastorno, pero confunde a los médicos, que tienen un fuerte sesgo hacia la expectativa de recaída después de la suspensión, lo que provoca una gran cantidad de diagnósticos erróneos.² Además, la labilidad emocional es característica de muchos síndromes de abstinencia de drogas, agudos y prolongados;^36,56 puede ser una coincidencia que las emociones negativas asociadas con la abstinencia suenen como un «rebote» de los síntomas originales.^27,36,156 Al igual que los síntomas fisiológicos de abstinencia, las emociones generadas por el caos neurológico de la abstinencia a menudo se presentan en oleadas intensas y esporádicas, con una amplitud exagerada.^28,86 Las llamamos “neuroemociones”; entre ellos pueden estar la ansiedad, la desesperación o la ira extremas, así como la hipomanía o la manía.^184–187 Otro síntoma muy alarmante pero común posterior a la discontinuación es la anestesia emocional (reportada como “depresión”, “entumecimiento”, “anhedonia”, “apatía”, “distimia”). Puede ser un efecto adverso de un fármaco que persiste tras su suspensión o un síntoma inducido por la abstinencia.^{29,54,140,188,189}  La anestesia emocional no es una “recaída” o aparición de un nuevo trastorno psiquiátrico, hemos visto que va remitiendo con el tiempo, junto con la retirada. -desrealización o despersonalización inducida,^27,29 que también provocan una gran cantidad de meta-angustia. Finalmente, el insomnio inducido por la abstinencia no debe descartarse como un factor de angustia emocional.^74,190,191

Como consejeros de compañeros, alentamos a los miembros a aprender a cuidarse a sí mismos con técnicas no farmacológicas, como la meditación para surfear las olas de síntomas y “cambiar el canal” de los miedos y pensamientos negativos para permitir la estabilización del sistema nervioso.^192,193 Algunos buscan psicoterapia externa. . Es gratificante ver a personas con sufrimiento físico y neurológico que aprenden habilidades de supervivencia emocional para persistir en la reducción gradual y la recuperación del síndrome de abstinencia. También se consuelan al encontrar a otras personas en una comunidad en línea que entienden lo que están experimentando, ya que a menudo no han encontrado comprensión o aprobación por parte de amigos, familiares o proveedores médicos.⁴⁶

Lo que los pacientes necesitan de la medicina

Los pacientes deben poder confiar en sus médicos para recibir apoyo en la reducción gradual en lugar de tener que buscarlo en Internet.¹⁹⁴ Desde el principio, cada prescriptor de medicamentos psiquiátricos debe limitar los eventos adversos de los medicamentos y anticipar la necesidad de prescribir,¹⁹⁵ al

• Vigilancia estrecha y frecuente de los cambios de fármacos
• Minimizar los factores de riesgo de abstinencia
• Conos individualizadores
• Reconocer y tratar PWS

El seguimiento y el reconocimiento de los eventos adversos de los medicamentos es la clave

Aunque la medicina depende cada vez más de la prescripción de medicamentos a largo plazo, históricamente los médicos han sido muy deficientes a la hora de atender las RAM en general.^{52,87,196–198} Desde la década de 1950, la literatura abunda en advertencias acerca de confundir los síntomas de abstinencia de medicamentos psiquiátricos con una recaída.^82,26,78 Sin embargo, incluso los estudios de eficacia de los antidepresivos realizados por líderes de la psiquiatría no han logrado incluir protocolos de diferenciación para los síntomas de abstinencia, una confusión grave.^199,200 Cada uno de nuestros 6000 casos clínicos contiene un rastro de tales diagnósticos erróneos de múltiples prescriptores, incluidos los psiquiatras. En lugar de que la recaída sea el caballo y los síntomas de abstinencia la cebra,²⁰¹ un sesgo más constructivo es “mantener un alto índice de sospecha” de que cualquier síntoma psicológico o físico inusual se deba a cambios en las drogas.⁸²

Evite las prácticas clínicas comunes que elevan el riesgo de abstinencia

Se han presentado muchas teorías sobre quién podría ser vulnerable al síndrome de abstinencia. La vida media del fármaco es cuestionable como factor central,⁶⁶ las consideraciones están sesgadas por las comparaciones de dos ISRS atípicos: paroxetina y fluoxetina.^24,56,73 Muchos miembros tienen dificultades para dejar la fluoxetina, el citalopram, el aripiprazol, el diazepam y el clonazepam. Parece más probable que una historia típica de dosificación irregular, cambios de medicamentos, RAM pasadas por alto y síntomas de abstinencia previos predispongan a la sensibilización neurológica, reacciones de encendido, dificultad para reducir la dosis y posiblemente «resistencia al tratamiento». El sistema nervioso puede no ser tan elástico como se supone. Es responsabilidad del médico minimizar estos factores de riesgo.

Individualice la reducción gradual para reducir el mayor riesgo de síndrome de abstinencia prolongado

Se ha equivocado la “opinión de expertos” de que los síndromes de abstinencia de psicotrópicos son inmediatos y de corta duración; es sólo la fase aguda que dura unas pocas semanas. Más allá de eso, los síntomas persistentes no son una «recaída» u «otra enfermedad intercurrente», como se les ha indicado a los médicos.⁶⁴ Todo el campo, incluida la medicina de adicciones, ha pasado por alto la importancia de las PAWS psicotrópicas debilitantes o PWS y, en consecuencia, la importancia de reducción individualizada para minimizar los síntomas de abstinencia. Durante décadas, en todos los psicotrópicos, adictivos y no adictivos, se ha pedido más investigación y capacitación en técnicas adecuadas de reducción gradual para evitar los síntomas de abstinencia, PWS y asegurar una salida segura del consumo de drogas. Esa investigación y capacitación deben instituirse ahora, junto con la actualización de las pautas de práctica en todo el mundo.^202,203

Reconocer y tratar el síndrome de abstinencia posagudo o prolongado

A medida que 30 años de prescripción generalizada de psicotrópicos a largo plazo exponen a más y más personas al riesgo de abstinencia, un número cada vez mayor ha desarrollado PWS, y el reconocimiento del PWS inducido por fármacos psiquiátricos ha surgido recientemente.^{35,36,55,68–70} Ha sido propuso que la inclusión de un diagnóstico de PWS antidepresivo en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (y la Clasificación internacional de enfermedades) depende de la evidencia de un «reto» exitoso con el fármaco original, lo que demuestra que PWS desciende del síndrome de abstinencia agudo en lugar de emerger. como un fenómeno independiente.²⁰⁴ Hemos demostrado que algunos casos de PWS se resuelven con la restitución del medicamento original.³⁵ Con potencialmente millones de personas que sufren de PWS mal diagnosticado en este momento, un diagnóstico DSM-5 para PWS, como finalmente se otorgó al Síndrome de discontinuación de antidepresivos. 995.29 (T43.205A) en 2013,⁵⁹ y el tratamiento para esta condición iatrogénica clama por establecerse.

Lo que he aprendido es que cualquier paciente está en riesgo de tener síntomas de abstinencia de psicotrópicos y la gravedad de la lesión por los efectos adversos no reconocidos del medicamento y los síntomas de abstinencia pueden ser importantes. Los pacientes necesitan prescriptores para revisar sus suposiciones y prácticas por el bien de nuestro sistema nervioso.

Agradecimientos

Quisiera agradecer a William T. Prey, un neuropsiquiatra clínico extraordinariamente dedicado, por su guía y tutoría durante muchos años.

Fondos
El autor no recibió apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Declaración de conflicto de interes
La autora es fundadora y administradora de SurvivingAntidepressants.org, un sitio web que ofrece información sobre la reducción gradual y el apoyo de pares voluntarios para la abstinencia y el síndrome de abstinencia prolongado de las drogas psiquiátricas. SurvivingAntidepressants.org no brinda atención médica, diagnóstico psiquiátrico ni psicoterapia. Las donaciones sufragan los gastos del sitio. El autor no recibe ninguna compensación, monetaria o de otro tipo, por servir en esta capacidad.

Materiales complementarios
La información a la que se hace referencia y los informes de casos seudónimos son de acceso público en SurvivingAntidepressants.org

ORCID iD
Adele Framer  https://orcid.org/0000-0002-4094-6744