Por Amy Begel-10 de junio de 2025. Mad in America
Como terapeuta familiar, con una sólida formación en la década de 1980, maduré profesionalmente comprendiendo cómo se producen los síntomas del malestar mental y cómo abordarlo. Lo que la mayoría de la gente desconoce es que ya sabemos mucho sobre las causas de los trastornos mentales, pero ahora parece que lo hemos olvidado. La psiquiatría, junto con la industria farmacéutica, se ha dedicado ostensiblemente a buscar las causas del malestar mental, pero, por desgracia, están buscando en el lugar equivocado. Como han atestiguado muchos autores de este blog, el origen de las enfermedades mentales no se ha encontrado, y probablemente no se encuentre, en nuestros neurotransmisores. Necesitamos analizar nuestros desequilibrios relacionales, no nuestros desequilibrios químicos.
¿Qué pasó con este conocimiento? Retrocedamos en el tiempo a la historia antigua, a principios de la década de 1970 en Estados Unidos. La cultura en nuestro país emergía de los turbulentos años 60, una era dinámica en la vida estadounidense, con «Cuestionar la autoridad» y «Amor libre» como lemas no oficiales. Esta era inestable y creativa brindó un apoyo incondicional e implícito al cuestionamiento, la innovación, el diálogo y los desafíos a la autoridad convencional en muchos ámbitos. Este fue un período de caos en la cultura estadounidense. Muchas instituciones, incluida la psiquiatría, entraron en un estado de tumulto atractivo y estimulante.
En aquel entonces, incorporar la teoría de sistemas familiares a la psiquiatría era una idea novedosa. Un dinámico movimiento de sistemas familiares se desarrolló y se extendió por todo el mundo, con innovadores influyentes que crearon nuevos modelos de terapia familiar. De este período estimulante en psicoterapia surgieron una gran cantidad de escritos, trabajos clínicos e investigaciones. Los hallazgos clínicos de esta época demostraron cómo la dinámica familiar era un determinante fundamental del origen de los síntomas de angustia mental.
Entre las obras pioneras de esta época se incluyen el libro Psychosomatic Families de Salvador Minuchin , Leaving Home de Jay Haley y The Interactional View de los investigadores de Palo Alto . Estas obras, entre muchas otras, sentaron las bases para comprender cómo la dinámica familiar contribuye a la mala salud mental.
Junto con los rápidos y emocionantes avances en el campo de la terapia familiar, surgió otro movimiento emergente que pareció una reacción institucional contra las décadas de 1960 y 1970. Durante este período, la psiquiatría se encontraba sumida en una crisis de identidad, y las principales autoridades del campo comenzaron a criticar duramente su propia supervivencia. Su credibilidad como profesión fue sometida a un serio escrutinio, como lo demuestra El mito de la enfermedad mental del psiquiatra Thomas Szasz .
El libro ampliamente leído de Szasz caracterizó a la psiquiatría como un instrumento de control social cuya función principal era eliminar la desviación social y promover la obediencia. Esta tendencia cultural fue simbolizada por la popularidad de la película » Alguien voló sobre el nido del cuco» , basada en el libro de Ken Kesey, que tuvo el efecto de socavar la autoridad que tanto ansiaban los psiquiatras. Además, los fármacos que se habían desarrollado hasta entonces habían pasado por momentos difíciles a ojos del público, en parte debido a los preocupantes efectos secundarios, lo que alimentó aún más el sentimiento antipsiquiátrico de la época. Medicamentos como el Valium habían caído en descrédito por sus cualidades adictivas. Las ventas de fármacos se desplomaron durante este período, desde 1973 hasta aproximadamente 1980. Había que hacer algo si la psiquiatría quería sobrevivir como profesión.
En su libro emblemático , Anatomía de una epidemia , Robert Whitaker señaló que, dado que los psiquiatras son únicos en su capacidad para recetar, existía un panorama económico que presentaba al campo una solución obvia. Si se pudiera rehabilitar la imagen de los psicofármacos, la psiquiatría prosperaría.
En este contexto, se inició el movimiento de «remedicalización» en psiquiatría, con el objetivo de incorporar parte de la uniformidad (y el poder) de la medicina a la psiquiatría. El objetivo era volver a ser considerada una especialidad basada en principios científicos, por lo que era necesario desarrollar patrones de práctica más familiares para los médicos. Los psiquiatras debían actuar como otros médicos, con herramientas de diagnóstico y tratamiento concretas y mensurables. La idea era restaurar la imagen de la psiquiatría ante el público.
Cuando se publicó el DSM-III en 1980, se ignoró por completo todo lo que sabíamos sobre el impacto de las dinámicas relacionales en la salud mental. Estos valiosos descubrimientos nunca han sido invalidados ni desacreditados. Todo lo revelado por la enorme cantidad de investigación en terapia familiar quedó sepultado bajo la oleada del complejo industrial farmacéutico-psiquiátrico.
Una vieja teoría no comprobada sobre el «desequilibrio químico» de la década de 1960 resucitó para su presentación pública con la irrupción del Prozac a finales de la década de 1980, seguido pronto por otros fármacos similares. Las compañías farmacéuticas se centraron en gran medida en la comercialización de estos fármacos, invirtiendo enormes cantidades de dinero en su promoción (invirtiendo mucho más en marketing que en investigación científica). Lo que habíamos aprendido sobre cómo las dinámicas familiares problemáticas creaban síntomas de trastorno mental quedó prácticamente sepultado.
¿Qué nos enseñaron estos brillantes pioneros de la terapia familiar sobre la dinámica familiar y la salud mental? A continuación, describiré brevemente tres ideas cruciales para comprender cómo se produce la formación de síntomas problemáticos.
Patrones rígidos de interacción: Esto es fundamental para comprender la depresión, los problemas de humor y los problemas de conducta en los niños. El sello distintivo de una interacción familiar sana es la flexibilidad, la capacidad de improvisar, la capacidad de adoptar nuevos roles o de responder de nuevas maneras según lo requiera la situación. La vida es un proceso dinámico, caracterizado por el cambio y el crecimiento. En las familias donde alguien desarrolla trastornos mentales, solemos observar que las familias repiten las mismas interacciones inflexibles una y otra vez.
Por ejemplo, imaginemos una familia donde el padre siempre es el experto y la voz de la madre se silencia. Ella es desacreditada, pero no se queja ni llama la atención sobre su difícil situación. Siente que no tiene poder. La relación nunca cambia. El dolor de esta interacción repetitiva y no vivificante se siente como una herida en la familia. Cuando estos desequilibrios en la relación no se hablan ni se reconocen, el estrés de este patrón estático puede manifestarse como síntomas de depresión u otro sufrimiento mental. Incluso los niños que parecen «locos» a menudo participan en un intento inconsciente de salvar a la familia de su dolor no abordado. Estos niños a menudo se convierten en el chivo expiatorio de un dolor que otros miembros de la familia sienten pero no reconocen. El chivo expiatorio carga con el dolor de la familia.
Esta es una versión muy común, aunque reducida, de un concepto mucho más amplio.
Evitación de conflictos: En la mayoría de las familias donde un miembro sufre de angustia mental, la evitación de conflictos caracteriza la interacción familiar. Esto no significa que los miembros de la familia no peleen ni discutan. Pueden hacerlo. Pero este conflicto suele ser superficial y no se resuelve. Evitar conflictos significa evitar conversaciones significativas sobre los desequilibrios en la relación y el dolor emocional que estos generan.
Por ejemplo, imaginemos que la esposa de una familia desarrolla alcoholismo. Se ve enojada la mayor parte del tiempo y su esposo e hijos la rodean con mucha discreción. Al explorar los patrones entre la esposa y el esposo, vemos que el esposo se ha sentido molesto por muchas de las acciones de su esposa a lo largo de los años, pero no las aborda porque no quiere molestarla. Es un luchador terrible y busca la paz a toda costa. Este suele ser un patrón de larga data que contribuye a la depresión de la esposa y a su eventual alcoholismo. Ella percibe la evasión y la actitud de «mantener la paz» de su esposo como abandono. El esposo se retrae en lugar de abordar su dolor o malestar. La pareja se aísla más y el consumo de alcohol de la esposa empeora.
Las variaciones sobre este tema son extremadamente comunes en familias donde una persona muestra oficialmente angustia mental.
Sobreprotección: Este patrón relacional va de la mano con la evasión de conflictos. Lo vemos en el mismo caso del esposo que evita a su esposa alcohólica. En la gran mayoría de las familias con un miembro sintomático, observamos cómo la sobreprotección enmascara el conflicto e impide reconocerlo y resolverlo. Lo que ocurre entonces es que el conflicto o el dolor no resuelto en la relación se arraiga en la familia, donde se manifiesta como síntomas de angustia en un miembro. Esta persona suele ser la más sensible de la familia y siente profundamente los desequilibrios problemáticos en la relación.
Estos tres temas son, por supuesto, una versión muy reducida de la dinámica común en las familias con un miembro con problemas mentales.
¿Cómo se ve el tratamiento cuando imaginamos el caso de la esposa deprimida y alcohólica? En el modelo individual, donde su estado de ánimo se considera producto de una química cerebral defectuosa, la esposa se siente la única responsable de su angustia y cree que necesita tomar un medicamento para mejorar su estado de ánimo. Suele sentirse culpable por causar tantos problemas a otros miembros de su familia. Son víctimas de su depresión y alcoholismo. Su estado de ánimo ni siquiera le pertenece realmente; su estado de ánimo pertenece a algo bastante impersonal: su cerebro. Si bien el atractivo inicial puede ser que esta mujer ya no se siente «responsable» de sus estados de ánimo (después de todo, es su química cerebral la que habla), en última instancia, este tipo de tratamiento medicalizado resulta increíblemente desempoderador. La mujer se mantiene al margen mientras los «expertos» intentan encontrar el medicamento adecuado para corregir su estado de ánimo. Y la implicación es que algo anda mal con ella. Tiene deficiencias, necesita una solución.
En un entorno de terapia familiar, no se la considera la paciente, sino que su angustia se trata como si perteneciera a la relación con su esposo, no como si fuera causada por desequilibrios cerebrales. Esto tiene un efecto inmediato despatologizante. Hay algo que no funciona en su relación, no en ella. Cuando el esposo se ve en terapia con la esposa, se exponen estos patrones de evitación de conflictos y sobreprotección. El tratamiento se vuelve dinámico. La pareja, esposo y esposa, puede hacer algo con respecto a la miseria de la esposa. Ambos contribuyen a ella. La depresión de la esposa les pertenece a ambos. Se revela que el esposo se siente igualmente miserable, deprimido y solo. Simplemente no lo demuestra ni lo expresa. Estas personas, con buenas intenciones, han quedado accidentalmente atrapadas por patrones interpersonales a los que ambos contribuyen. Estos patrones suelen ser sutiles y están por debajo del nivel de la conciencia. A medida que la pareja toma conciencia de cómo se han «creado» mutuamente, se empoderan para hacer algo diferente. Amplían su gama de respuestas mutuas, lo que a su vez crea una conexión más viva, plena y auténtica. Los síntomas de depresión de la esposa remiten.
En futuras entradas del blog, espero compartir algunas historias clínicas de familias que ilustren cómo funciona esto. Sin embargo, lo importante es reconocer que ya sabemos bastante sobre cómo surgen los síntomas del trastorno mental. Solo tenemos que saber dónde buscar.