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Una Investigación Acción Participativa que persigue la construcción social de conocimiento en torno a la presencia de procesos dialógicos en los contextos socio-sanitarios de atención a la salud mental en la Comunidad de Madrid. Publicado en la Revista de la Asociación española de Neuropsiquiatría Vol. 42 Nº 142.
INTRODUCCIÓN
Proyecto Ágora nace en 2017 desde el Equipo de Apoyo Social Comunitario Distrito Centro, recurso de rehabilitación psicosocial de la Red pública de atención social de personas con enfermedad mental grave y duradera de la Comunidad de Madrid (en adelante Red de Atención Social). Se encuentra apoyado desde sus inicios por la entidad que gestiona el citado recurso, la
Fundación San Martín de Porres. La motivación para emprender el estudio está en la creencia de que es necesario revisar el tipo de prácticas
profesionales que se llevan a cabo en salud mental, a través de investigaciones que impulsen acciones transformadoras en la práctica. La Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ha podido evidenciar una constante vulneración de derechos fundamentales en este ámbito, y tanto personas atendidas como profesionales coinciden en la necesidad de un cambio. Como apunta Martín (2017), se ha tergiversado el concepto y el marco de actuación de la psiquiatría comunitaria, “en lugar de organizarse una asistencia global en función de la vida cotidiana de cada persona, se ofrecen distintas
formas de tratamiento, sanitario o social, que siempre van dirigidos a la rectificación de la realidad de cada individuo”. Todo ello en
la línea de la necesidad de la mejora, atendiendo a la alta cronicidad de la problemática de muchas personas con enfermedad mental grave, frente a la eficacia de enfoques dialógicos y colaborativos (nuestro marco de referencia ha sido el modelo de Diálogo Abierto, de Seikkula J., y la Terapia Colaborativa de Anderson, H.), unido a la experiencia de eficacia de prácticas profesionales afines a dichos enfoques, vivida por parte de las personas atendidas. Existen experiencias en otros contextos que surgen de la reflexión y el trabajo científicos en esta línea que están mostrando resultados enormemente relevantes. En Laponia Occidental, donde se pone en práctica el enfoque teórico y filosófico de Diálogo Abierto, se obtienen los mejores resultados del mundo occidental para el primer episodio psicótico; llegando a descender en un 90% la tasa de esquizofrenia en el territorio (Seikkula y Arnkil, 2016). Este enfoque, concebido bajo la perspectiva del construccionismo social, puede suponer una guía eficaz para dar respuesta a las crisis de paradigma en contextos de atención a la
salud mental y orientar prácticas que no supongan una vulneración constante de derechos humanos (Abad y Toledano, 2017).
Por otra parte, Seikkula (2016) deja clara la ineficacia de intentar implementar buenas prácticas a través de la simple replicación.
1 Psicólogos del EASC Usera, Asociación AFEM Salud Mental Getafe y EASC Distrito Centro, respectivamente. También han colaborado en el estudio Remedios Seguín, Sara Fernández y Lur de Orube. Sugiere, así, que el desarrollo de prácticas dialógicas requiere de la investigación del contexto. Es necesario mejorar la competencia de los agentes locales y su flexibilidad respetando el contexto que se investiga antes de introducir variaciones (Seikkula y Arnkil, 2016).
Para mejorar la situación actual se requieren escenarios en los que los diferentes agentes implicados puedan encontrarse en un “cruce de fronteras”. Es en estos espacios de aprendizaje donde puede construirse conocimiento conjunto que supere al que podría surgir desde cualquiera de las partes por sí solas (Seikkula y Arnkil, 2016). En esta línea, para favorecer el diálogo y articular la capacidad de escucha de los diferentes actores intervinientes, se hace necesaria la búsqueda de espacios de
confluencia entre personas atendidas y profesionales, que posibiliten una comunicación razonable y equilibrada (Alonso, 2015).
Así mismo, diversos autores informan de la existencia de una necesidad de escucha, entre sí y hacia la persona atendida, por parte
de aquellas disciplinas que trabajan en el ámbito de la salud mental. Y, en definitiva, una necesidad de acercamiento de la figura
profesional a las personas que padecen sufrimiento psíquico (Alonso, 2015; Abad y Toledano, 2017). Por todo ello, se tratará de analizar la realidad de este ámbito en la Comunidad de Madrid bajo el prisma que ofrece el enfoque de Diálogo Abierto, a la vez que se trata de favorecer la construcción de conocimiento conjunto mediante la promoción de procesos dialógicos y colaborativos tal y como se describen desde la Terapia Colaborativa.
Para ello se utiliza el marco de la Investigación-Acción Participativa (IAP) por parecernos un encuadre adecuado para valorar la presencia o ausencia de estos aspectos, incorporando la perspectiva de todos los agentes implicados en el objeto de estudio, a fin de apoyar la construcción de un conocimiento más preciso y adecuado de la realidad. Investigadores y comunidad han de trabajar conjuntamente; con horizontalidad y facilitando el diálogo. Como explica Montero (1998): “las relaciones entre sujetos externos e internos a la comunidad deben ser dialógicas, horizontales. El investigador externo posee un saber especializado, los miembros de la comunidad poseen saberes específicos. Ambas formas enriquecerán la acción a desarrollar y contribuirán a la producción de
nuevas formas en ambos campos. Todos enseñan, todos aprenden. No hay expertos” (p. 217).
El presente proyecto pretende trabajar en esta línea, creando espacios de construcción de conocimiento que den pie a una acción transformadora dentro del contexto de estudio. Este cambio que se persigue se mueve en la dirección que marca el cambio de paradigma hacia modelos sociales de abordaje del trastorno mental, tratando de superar la visión que impone la ciencia moderna sobre la que se basa la perspectiva biomédica de salud-enfermedad.
MARCO TEÓRICO
La base teórica desde la que se piensa y se diseña este proyecto comprende por un lado, el Modelo Diálogo Abierto (Seikkula y Arnkil, 2016) y los fundamentos de la Terapia Colaborativa (Anderson y Goolishian, 1995). A continuación se exponen las características principales de ambos.
Diálogo abierto
El enfoque Diálogo Abierto es un tratamiento centrado en el diálogo y en la inclusión de la red social, especialmente práctico en situaciones de crisis. En su creación, y como ya se ha mencionado, se nutre del paradigma del construccionismo social. Integra métodos de la terapia familiar sistémica, perspectivas de atención a la red social y psicoterapia psicodinámica. En sus orígenes está el Tratamiento Adaptado a las Necesidades de Alanen (1991) y la Terapia Colaborativa de Anderson y Goolishian (Anderson, 1995) así como las reflexiones posteriores de Anderson (1995). Se basa en siete principios que se deben dar en el proceso de intervención (Seikkula y Arnkil, 2016): inmediatez de la respuesta; inclusión de la red social; asunción de responsabilidad; garantía de continuidad psicológica; tolerancia a la incertidumbre; y dialogicidad.
Terapia Colaborativa
Por su parte, en la Terapia Colaborativa de Anderson y Goolishian se entiende que la posición del terapeuta debe situarse en un proceso de “estar con” la otra persona en un espacio de querer comprender desde la horizontalidad. El pensamiento y la acción dialógicos suponen conocer y actuar “desde dentro” del espacio interactivo, en lugar de situarse desde el pensamiento experto y la acción monológica, que supone enfocarlo “desde fuera”. Esto es, defiende situarse en la interacción en lugar de en la
mera observación de la persona desde un espacio externo, desde una posición experta. Estar en el presente supone responder espontáneamente, ajustando la respuesta al momento y lugar, no dando respuestas prefabricadas y/o técnicas. Anderson (2012) describe siete rasgos que orientan la acción y forma de ser del terapeuta en las relaciones dialógicas y colaborativas que describe:
indagación mutua; expertise relacional; no saber; ser abierto; vivir con incertidumbre; transformación mutua; y transformación
hacia la vida cotidiana común.
OBJETIVOS
Los objetivos que se persiguen en este proyecto son los siguientes:
● Objetivo general 1: Evaluar el grado de presencia de procesos colaborativos y dialógicos en el contexto de atención a la
salud mental de la Comunidad de Madrid.
o Objetivo específico 1: Evaluar las actitudes hacia los procesos colaborativos y dialógicos.
o Objetivo específico 2: Evaluar el grado de presencia de prácticas coherentes con estilos colaborativos y
dialógicos.
● Objetivo general 2: Identificar los factores que influyen en la aparición y mantenimiento de procesos colaborativos y dialógicos en el contexto de atención a la salud mental en la Comunidad de Madrid.
● Objetivo general 3: Promover relaciones colaborativas y dialógicas así como prácticas profesionales coherentes en este
sentido en la intervención clínica y psicosocial en el contexto de atención a la Salud Mental en la Comunidad de Madrid.
Los dos primeros objetivos responden a la dimensión investigadora de este proyecto; de ello se ocupa este artículo. El tercer objetivo general, en cambio, se dirige al carácter último de intervención. Esta acción pretende ser llevada a cabo con la participación y colaboración de todos los agentes implicados en el contexto de estudio.
El presente proyecto cumple con este fin, combinando investigación e intervención a lo largo de su recorrido con el objetivo de iniciar procesos de construcción de conocimiento colectivo que estimulen y orienten una acción transformadora de la que sean partícipes todos los agentes implicados (Buades y Giménez, 2013).