Laura Galbusera y Miriam Kyselo
Publicado en 2017
Traducido por S Parrabera
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Resumen
En este artículo nos centramos en el enfoque de Diálogo Abierto (OD) con el objetivo de comprender mejor y aclarar los principios subyacentes a su eficacia. Para ello, hacemos un análisis conceptual de la literatura de OD. Introducimos los principios básicos del proceso dialógico en el enfoque de OD, que se destaca como un factor central de recuperación en esta práctica. En particular, arrojamos luz sobre un elemento que cede y sostiene diálogo: la postura terapéutica dialógica. Sistematizamos y desenredamos diferentes descripciones de la postura terapéutica dialógica y algunas de sus propiedades esenciales. Con esta base, finalmente proponemos una clara definición de la postura terapéutica dialógica que comprende dos aspectos constitutivos: apertura y autenticidad. Creemos que la conceptualización podría ser útil para la práctica y la teoría del OD, y eventualmente contribuir a avanzar en la investigación sobre el tratamiento de la esquizofrenia.
Introducción
El enfoque de Diálogo Abierto (OD) desarrollado desde principios de la década de 1980 en la Laponia Occidental de Finlandia como continuación del Proyecto Nacional de Esquizofrenia de Finlandia. Este proyecto tenía como objetivo buscar formas más efectivas de abordar la esquizofrenia y, finalmente, condujo al desarrollo de enfoque centrado en las necesidades (Alanen, 1997; Alanen, Lethinen, Räkköläinen y Aaltonen, 1991). Dentro de este enfoque, se desarrollaron una serie de programas clínicos centrados en la familia y basados en la comunidad, que enfatizaron la importancia de la intervención temprana y de un enfoque centrado en las necesidades específicas de cada caso (Seikkula et al., 2006). Siguiendo esta convicción, el enfoque de OD consiste en una reorganización radical del sistema de tratamiento en su conjunto, integrando así diferentes tipos de terapias de acuerdo con las necesidades de los clientes (Seikkula & Arnkil, 2006). OD promueve una forma diferente y nueva de concebir la atención psiquiátrica. El tratamiento no está dirigido a eliminación directa de los síntomas sino a la comprensión de su significado. A diferencia de la psiquiatría biológica, el enfoque OD no ve los trastornos psiquiátricos como enfermedades cerebrales, considera, en cambio, cada síntoma de la angustia psicológica de una persona como una reacción adaptativa y significativa a una situación de vida específica y difícil (Seikkula, Alakare y Aaltonen, 2001a, 2001b). A través de procesos de diálogo con los clientes y sus redes sociales, los profesionales del OD tienen como objetivo generar nuevos significados y encontrar soluciones alternativas. El tratamiento de elección es, por tanto, psicoterapéutico, mientras que la terapia farmacológica se usa solo en casos extremos.
Los estudios sobre la eficacia del tratamiento con OD han mostrado resultados sorprendentes: alrededor del 80% de los pacientes se recuperaron los trastornos del espectro de la esquizofrenia y podría regresar a un empleo o estudio de tiempo completo. Solamente el 33% de estos pacientes utilizó medicación antipsicótica durante el período de tratamiento. Los resultados demostraron ser estables a largo plazo y la incidencia de esquizofrenia disminuyó en
el área de captación psiquiátrica del OD (Aaltonen, Seikkula y Lehtinen, 2011; Bergström et al., 2017; Seikkula, Alakare y Aaltonen, 2011; Seikkula y Olson, 2003; Seikkula et al., 2001b, 2006). Es importante especificar que estos resultados se limitan solo a poblaciones relativamente pequeñas y que deberán ser confirmados por ensayos más sólidos. Sin embargo, creemos que ya proporcionan suficiente evidencia de un camino importante y alentador a seguir en la investigación y el tratamiento de la esquizofrenia. Inspirado por los resultados prometedores del enfoque OD, nos gustaría arrojar luz sobre las posibles razones para ello. Por lo tanto, nuestro objetivo es comprender mejor los principios que subyacen a la eficacia del OD.
El artículo está estructurado de la siguiente manera. Primero, presentamos brevemente los principios básicos del OD. En particular, nos enfocamos en el proceso dialógico del OD, que destaca por jugar un papel crucial en el proceso de recuperación. Luego nos centramos en la posición dialógica del terapeuta y aclaramos lo que sugerimos son sus aspectos constitutivos. Finalmente, proponemos una definición clara de una posición terapéutica dialógica dentro del contexto clínico.
Los principios básicos del OD
El enfoque de OD se basa en siete principios básicos, que pueden diferenciarse en dos niveles. Los primeros cinco principios se refieren al macro nivel de la organización general del sistema de OD y los dos últimos principios al micro nivel del proceso terapéutico durante las reuniones de tratamiento (Olson, Seikkula y Ziedonis, 2014; Seikkula y Olson, 2003; Seikkula y Trimble, 2005).
Empezamos por el nivel organizacional y estructural del sistema de tratamiento. El primer principio es la ayuda inmediata para el cliente. El servicio de crisis asegura que la primera reunión con el cliente ocurra a más tardar un día (24h) después de que el cliente se ponga en contacto con el hospital. El segundo principio es adoptar una perspectiva de red: en lugar de centrarse en el cliente individualmente, todas las personas relevantes de su vida (miembros de la familia y otras personas cercanas) están invitadas a participar en las reuniones de tratamiento. Es importante destacar que en estas reuniones, todas las decisiones se realizan en presencia del cliente y requieren su consentimiento. El tercer principio es la flexibilidad y movilidad. Las reuniones de tratamiento se organizan de acuerdo con las necesidades particulares de los clientes (por ejemplo, con respecto a la ubicación y frecuencia de las reuniones). Garantizar la responsabilidad es el cuarto principio e implica que los profesionales que estuvieron presentes en la reunión inicial también asuman la responsabilidad y la iniciativa de organizar y planificar el tratamiento futuro. Esto está directamente relacionado con el siguiente principio, continuidad psicológica, lo que significa que la responsabilidad de la atención médica del cliente recae en los mismos profesionales de referencia durante todo el tratamiento. El segundo nivel de OD es la interacción contingente con los clientes y sus redes, es decir, el diálogo reflexivo de las reuniones de tratamiento. El primer principio en este nivel es el diálogo. Los defensores del OD asumen que el cambio terapéutico ocurre a través de interacciones dialógicas con el cliente en lugar de ser dirigido unidireccionalmente por profesionales. Un elemento importante de esta actitud dialógica es que a todos los participantes se les ayuda a tolerar la incertidumbre sobre el proceso y el resultado del tratamiento, en lugar de intentar predefinir y controlar la situación. La tolerancia a la incertidumbre es, por tanto, el último principio básico del OD.
El proceso de diálogo ha sido descrito en sus aspectos multifacéticos por los proponentes y su importancia para el proceso de curación se ha enfatizado repetidamente. En el proceso dialógico
reside una de las claves de por qué el enfoque de OD tiene resultados de tratamiento tan positivos (Avdi et al., 2015; Olson et al., 2014; Seikkula, 2002b; Seikkula, 2011; Seikkula y Arnkil, 2014; Seikkula y Trimble, 2005; Seikkula et al., 2001b; Trimble, 2002). Sin embargo, mientras que los principios a nivel organizacional de OD son muy específicos y claramente descritos en su aplicación clínica, todavía falta el proceso de una conceptualización clara. Por el momento, encontramos descripciones múltiples y heterogéneas, que reflejan la complejidad y los matices de las relaciones dialógicas. Sin embargo, creemos que una conceptualización más unificadora del proceso dialógico podría facilitar la aplicación clínica de la OD. Comencemos, pues, por describir ¿Qué se entiende por el concepto de diálogo en la literatura sobre OD y mirando? ¿Qué, en primer lugar, podría crearlo y habilitarlo?
El proceso dialógico en OD
Basándose en Bakhtin (1984), Seikkula y Trimble (2005) describen el diálogo como un acto mutuo donde el significado y la comprensión se generan en el espacio entre personas. También siguen a Buber, que distingue clásicamente entre las relaciones Yo-Tú (sujeto-sujeto) y las relaciones Yo-Él (sujeto–objeto). Buber estaba convencido de que el diálogo es un proceso intersubjetivo y, por tanto, requiere de sujetos, relaciones entre sujetos (Buber, 1987). Por tanto, Seikkula y Trimble (2005) argumentan que todos los participantes en una situación de tratamiento, profesionales y clientes, deben participar como sujetos activos (Seikkula & Arnkil, 2006). Seikkula y Trimble (2005) enfatizan además que el diálogo es un proceso abierto: comprender y los significados no se alcanzan de una vez por todas, sino que emergen continuamente en el camino. Por esta razón, nos instan a reconocer que la imprevisibilidad y la incertidumbre son simplemente parte del proceso. La incertidumbre también significa abrazar la idea de una realidad «ni-ni» (Seikkula, 2011 refiriéndose a Andersen, 2007), una realidad que existe a través del encuentro encarnado con la otra persona, antes de palabras y expresión. Por tanto, el diálogo no se concibe únicamente como el intercambio lingüístico de palabras habladas también, y lo más importante, es que toca una realidad encarnada y pre-reflexiva en la que las cosas que vivimos no siempre pueden captarse explícita y lingüísticamente (Olson, Laitlia, Rober y Seikkula, 2012; Seikkula, 2008, 2011; Seikkula y Arnkil, 2006; Seikkula y Trimble, 2005). Resulta que el diálogo también implica estar presente en la interacción aquí y ahora, y estar listo para enfrentar contingencias en lugar de depender de intervenciones u objetivos planificados previamente (Arnkil y Seikkula, 2015; Olson et al., 2014).
En resumen, la participación activa de todos los sujetos, la naturaleza indefinida e incierta del proceso, así como la dimensión encarnada del encuentro y la presencia en el aquí y ahora son las principales características importantes del proceso dialógico. Este proceso es el núcleo de lo que es diferente e innovador en OD y está directamente relacionado con su eficacia clínica. Sin embargo, nuestra pregunta es: ¿Qué factores específicos marcan la diferencia para el surgimiento del proceso dialógico? Como dice Bateson (1972), ¿Cuál es exactamente la diferencia que marca la diferencia? Por lo tanto, ahora desempaquetemos el contenido constitutivo de aspectos del diálogo y consideremos lo que lo crea y lo habilita en primer lugar.
Lo que consideramos especialmente interesante en estos aspectos es cómo OD concibe la postura dialógica del psicoterapeuta. Hemos descrito el proceso dialógico de OD como un proceso dinámico interactivo en el que todos los participantes juegan un papel activo. Sin embargo, sugerimos que el terapeuta tenga un papel especial, a saber, iniciar (continuamente) el diálogo y establecer las condiciones para que el diálogo suceda. La actitud y las respuestas del
terapeuta crean y permiten diferentes modalidades de interacción. De este modo, puede ampliar o reducir un espacio de interacción para el diálogo y la participación, que Seikkula y Trimble (2005, refiriéndose a Vygotsky, 1970) llaman una «zona de desarrollo próximo». En cuanto a Vygotsky (1970), este espacio de interacción establece la condición previa para la evolución y el cambio y es crucial para el surgimiento del diálogo (Olson et al., 2012; Seikkula & Arnkil, 2014; Seikkula & Trimble, 2005).
Asumiendo que la postura terapéutica juega un papel decisivo para posibilitar el diálogo, en el siguiente discutimos diferentes descripciones de la postura terapéutica dialógica como se propone en el enfoque DO. Identificamos así las condiciones necesarias y suficientes para una actitud dialógica.
La diferencia que marca la diferencia: apertura y autenticidad
Los defensores del enfoque de OD siguen a Levinas (1985), en el sentido de que asumen que nunca podremos comprender completamente o explicar a otra persona (Seikkula & Arnkil, 2006). La extrañeza fundamental del otro es visto como un prerrequisito para el diálogo y al mismo tiempo como la razón por la que es necesario (Seikkula y Arnkil, 2014). Nuestra responsabilidad hacia los demás, por tanto, no consiste tanto en comprender completamente, sino más bien en estar listo para responder a ellos (Seikkula, 2011, p. 185; ver también Seikkula y Arnkil, 2006; Seikkula, Laitila y Rober, 2012). Como dijo Bakhtin (1986, p. 127), “para el mundo (y en consecuencia para el ser humano) no hay nada más terrible que la falta de respuesta”. Cierto por tanto, la disposición a responder debe ser la base de una actitud dialógica.
Sin embargo, no todas las acciones o declaraciones cuentan como respuesta. Una expresión es una respuesta cuando está significativamente relacionada con un enunciado o acto del otro sujeto. Por tanto, la respuesta implica la idea de relacionarse.
De ello se deduce que una postura dialógica es una postura de relación. Sin embargo, «responder» o «relacionarse» todavía parecen demasiado generales para definir una postura dialógica. Considere, por ejemplo, un cliente que no está de acuerdo con el tratamiento propuesto. El clínico puede responder confiando en su autoridad y sin dar otras elecciones que cumplir con su juicio. De hecho, esto sería una respuesta, es decir, una relación significativa a la expresión de la otra persona, pero aún no una que fomente una relación dialógica. La respuesta del clínico cierra cualquier espacio posible de participación.
En la literatura, los proponentes del OD enfatizan que, para el diálogo, se necesita una respuesta receptiva (Olson et al., 2012, 2014; Seikkula, 2011; Seikkula y Arnkil, 2006; Seikkula y Trimble, 2005). Sin embargo, ¿Qué hace que una respuesta sea receptiva? Seikkula y Arnkil (2006; ver también Olson et al., 2012) dan una pista de lo que se refieren a respuesta receptiva refiriéndose a una cierta expresión y respuesta. Esto sugiere que una actitud receptiva debe implicar una cierta adaptación a las expresiones del otro. La idea de la adaptación está presente en muchas de las descripciones de OD del proceso dialógico. Considere, por ejemplo, adecuación a las necesidades, que se refleja en la actitud que asumen los profesionales en cada reunión. Los miembros del equipo se abren y se centran en lo que es relevante para el cliente y se adaptan, a través de la curso de la conversación, al idioma del cliente. Seikkula (2011) también ha enfatizado que una respuesta implica estar abierto al otro en el encuentro encarnado. Escucha atenta y respetuosa a cada miembro de la red es importante para asegurar que las voces de todos los participantes puedan entrar en el espacio de diálogo. Esto también implica una actitud
de reconocer al otro incondicionalmente, aceptándole y respetándole. Tengan en cuenta que para el OD, esto se aplica en el sentido más radical, también cuando el cliente es psicótico y se comporta de una manera aparentemente sin sentido (Anderson, 2002; Seikkula y Arnkil, 2006, 2014; Seikkula y Trimble, 2005; Seikkula y col., 2001a).
Las descripciones de la actitud dialógica son diversas, pero también tienen algo en común, escuchar atentamente, reconocer y aceptar a la otra persona, respetarla y tomarla en serio, adaptar las propias expresiones y comportamientos a los de la otra persona, todo esto implica una actitud de apertura al otro. Por tanto, tomamos la noción de apertura como un efecto que abarca término bajo el cual estas diferentes descripciones pueden subsumirse y sugieren que la apertura es el primer aspecto constitutivo de una posición terapéutica dialógica. Una actitud de apertura crea posibilidades y un espacio de participación y diálogo. Se invita al cliente a participar en la interacción y a tomar un papel activo en el proceso dialógico. Esto realmente asegura que el cliente participe como sujeto, lo cual, como enfatizamos anteriormente, es una condición necesaria para el diálogo. Sin embargo, ¿La apertura es suficiente para permitir el diálogo?
Nosotros no lo creemos. Hay otro elemento importante que debemos abordar. Recuerde el ejemplo anterior del cliente que no cumple. El médico puede tomar en serio la perspectiva del cliente, escuchar con respeto, reconocerla y adaptarla, siguiendo así las necesidades y deseos del cliente. Esto sería una respuesta receptiva, que se basa en una postura de apertura como acabamos de sugerir. Sin embargo, para asegurar un diálogo entre sujetos, también debemos asegurarnos de que el terapeuta, en la relación con el cliente, no desaparece como sujeto. Al estar tan atento y abierto a las necesidades del cliente, podría correr el riesgo de caer, por ejemplo, en una posición de mero reflejo o eco. La postura terapéutica implica un dilema: para asegurar que el cliente sea tratado como un sujeto, el terapeuta debe estar atento y abierto a ella, pero al hacerlo, también debe evitar estar demasiado atento o demasiado abierto. ¿Qué impide que esto suceda?
Notamos que este dilema se refleja en la forma en que se han desarrollado los discursos sobre el diálogo construido en el campo de la psiquiatría. El discurso dominante de la psiquiatría biológica es bastante monológico en su estructura y actitud: los clientes entran en este discurso y son en su mayoría pasivamente definido por él. Las voces presentes en el discurso psiquiátrico dominante son a menudo sólo las de profesionales, que hablan y deciden por los clientes. Las alternativas a este discurso psiquiátrico suelen estar construidas en contraste con esta actitud monológica, pero conllevan el riesgo de crear un igualmente radical posicionamiento opuesto. La antipsiquiatría, para algunas de sus formulaciones y propuestas, puede verse como un ejemplo de esto (Crossley, 1998). Considere el ejemplo de la comunidad antipsiquiátrica de Kingsley Hall, que se basaba en una noción de esquizofrenia como un viaje al espacio interior. Profesionales trabajando dentro de esta comunidad se inspiraron en una apertura extrema hacia las experiencias psicóticas de las personas y apoyo a las personas con psicosis en su «viaje interior». Aunque este revolucionario enfoque tuvo un efecto positivo en repensar la práctica psiquiátrica convencional, el papel de la salud mental profesionales se redujo aquí a uno casi espectador (Berlim, Fleck y Shorter, 2003). Desde nuestro punto de vista, esto podría crear una forma inversa injustificada de monólogo, donde ahora es el profesional, que al estar atento y reconocer al cliente, termina asumiendo una postura pasiva y de testigo de su monólogo. Estar abierto al otro, por lo tanto, no es suficiente para una actitud dialógica: debe haber dos para dialogar.
En el OD también se han construido discursos sobre el diálogo en contraste con la actitud de la psiquiatría convencional, por lo que a menudo se pone mucho énfasis en aspectos de apertura como escuchar y adaptarse a los clientes o como el dominio de interacción del cliente (ver por ejemplo, Olson et al., 2012, 2014; Seikkula, 1995, 2002a, 2002b; Seikkula y Olson, 2003; Seikkula y Trimble, 2005; Trimble, 2002). Sin embargo, el OD no cae en una posición monológica inversa. Tiene más matices que eso. Ahí son aspectos relacionales de la actitud terapéutica del OD que no pueden subsumirse bajo la noción de apertura y que se refieren a un papel más activo por parte del terapeuta. Por ejemplo, Seikkula y colegas describen el diálogo como polifónico, es decir, como sosteniendo múltiples voces, incluyendo también la voz de «Indagación activa del terapeuta» (Olson et al., 2012, p. 433; Seikkula, 2008; Seikkula & Arnkil, 2006; Seikkula y Olson, 2003; Seikkula et al., 2012). La voz del terapeuta debe ser audible por derecho propio y no desaparecer detrás del cliente, por ejemplo, respaldando completamente su punto de vista (Olson et al., 2012; Seikkula, 2008). En pocas palabras, se espera que los profesionales resuenen como seres humanos (Seikkula y Olson, 2003; Seikkula y Trimble, 2005). Se ha destacado la transparencia y la sinceridad como otro principio fundamental para la actitud del terapeuta durante las reuniones (Homesland, Seikkula, y Hopfenbeck, 2014; Seikkula y Arnkil, 2014). Esto también significa que el terapeuta puede confiar responsablemente en su papel como profesional. Por ser parte del sistema de salud, desempeña el papel de terapeuta y aporta su experiencia y conocimiento profesional al proceso. Por tanto, el terapeuta no sólo expresa y actúa sobre sus sentimientos personales, también sobre su propia preocupación y conocimiento profesional. Participa como una persona (Seikkula, 2008; Seikkula & Arnkil, 2006, 2014).
Una vez más, es posible encontrar un principio común subyacente a estas diferentes descripciones de la actitud del terapeuta. Creemos que la polifonía del proceso, la transparencia en la comunicación, la indagación activa del terapeuta, su resonancia personal y su responsabilidad profesional pueden verse como aspectos de autenticidad. La noción de palabra penetrada de Bakhtin (1984) ayuda a explicar esta idea. Incluso cuando literalmente repitiendo las palabras de otra persona, siempre le agregamos algo, por ejemplo, un tono particular. Por tanto, una respuesta implica algo diferente de aquello con lo que se relaciona, es decir, es penetrada por la voz del encuestado. Esto captura la idea de autenticidad, ya que se refiere a que la persona se apropia de su voz en el diálogo (Bakhtin, 1984). Por tanto, la autenticidad significa que la persona que realiza la respuesta expresa su contribución original y a través de su promulgación también «interfiere» con el otro (Seikkula, 2011, pág. 190). De ese modo, ella pasa a primer plano como otro tema. La noción de autenticidad que aquí esculpimos en el enfoque del OD también recuerda la noción de “autenticidad” de Rogers (1966) en psicoterapia. Esta indica que el terapeuta es él mismo durante el encuentro terapéutico sin esconderse detrás de una máscara de profesional. Sin embargo, lo que es más importante, para nuestra noción de autenticidad, vemos la profesionalidad como una parte y no en contraste con la subjetividad del terapeuta.
Proponemos la autenticidad como el otro y segundo aspecto constitutivo de la postura dialógica. Aclarado este punto, volvamos al ejemplo del cliente incumplidor. Una respuesta receptiva basada tanto en la apertura como en la autenticidad podría desarrollarse de la siguiente manera. El clínico reconoce los motivos del cliente y le escucha; expresa sus preocupaciones y opiniones personales y profesionales; y, sin embargo, también transmite la voluntad de cuestionar su propia posición y encontrar una solución juntos. En este caso, al escucharle y tomarle en serio, el terapeuta invita al cliente a una interacción abierta en el espacio de participación y diálogo. Sin embargo, al responder con autenticidad, se asegura de que también entra el terapeuta en este espacio dialógico, evitando así una situación monológica inversa. Al escuchar y reconocer a
la otra persona no se trata simplemente de reconocer al otro en el sentido de testimonio pasivo, sino de lo que podríamos llamar con-ness, la disposición de entrar juntos en la interacción.
Vemos la autenticidad como el elemento faltante que asegura que una interacción terapéutica cuente como un diálogo en sentido buberiano. Es la contraparte natural y necesaria de la apertura. Siendo abierto uno reconoce al otro como un socio activo en la interacción y siendo auténtico uno entra en la interacción como socio contribuyente activo uno mismo. Así, definimos la postura dialógica como una actitud de apertura hacia el otro y de autenticidad. Estos dos aspectos son necesarios y suficientes para una definición de la posición dialógica, ya que representan su doble núcleo estructural.
La estructura circular y doble de apertura y autenticidad permite un proceso intersubjetivo en el que ambos sujetos pueden moverse y están siendo movidos. La apertura implica una cierta disposición a «ser perturbado» por la autoafirmación del otro, mientras que la autenticidad implica una cierta voluntad de «perturbar» al otro con la propia autoafirmación. Esto significa que el terapeuta reconoce y toma al cliente en serio, por lo que se ve afectado por él, y al mismo tiempo asume la responsabilidad de su propia postura y la afirma, afectando así también al cliente. Mediante este movimiento circular de cuidado de uno mismo y del otro, podemos asegurarnos de que el cambio terapéutico no sea unidireccional sino que evolucione conjuntamente y, por lo tanto, pertenecientes a la naturaleza intrínseca transformadora del diálogo (Seikkula & Arnkil, 2014).
Conclusión
Nos enfocamos en el enfoque de OD por sus resultados positivos y por su forma innovadora para concebir la atención psiquiátrica. Uno de sus aspectos más revolucionarios es que el tratamiento consiste principalmente en el proceso de diálogo incierto y transformador con los clientes y sus redes. En este documento, han enfatizado la importancia de la postura terapéutica dialógica para este proceso y han propuesto una definición clara de la misma. De esta manera, hemos puesto en primer plano dos principios: apertura y autenticidad.
Aunque basándonos en lo que ya implicaba el OD, creemos que nuestra aclaración conceptual podría contribuir a una comprensión más profunda de la práctica del OD y de su aplicación clínica. La relevancia clínica de este análisis conceptual va más allá del enfoque OD. De hecho, el intersubjetivo, la postura de apertura y autenticidad conceptualizada en este artículo podría informar práctica psiquiátrica general. Varios autores de diferentes perspectivas teóricas también han destacado el papel crucial que desempeñan los aspectos específicos de la relación terapéutica para el proceso de curación en la esquizofrenia (por ejemplo, Atwood, 2012; Fuchs, 2007; Stanghellini & Lysaker, 2007). Por tanto, necesitamos invertir la investigación futura se esfuerce por comprender exactamente qué, cómo y por qué es eficaz en este ámbito a nivel intersubjetivo. Con este trabajo, esperamos contribuir con un primer paso en esta dirección. Una mejor comprensión de estos procesos relacionales podría ser de hecho un ingrediente importante para el mayor desarrollo de enfoques de tratamiento eficaces para la psicosis.