Jaakko Seikkula. Publicado en Mad in America el 7 de marzo de 2024 (Traducción: Silvia Parrabera)
Nota del editor Robert Whitaker: Recientemente leímos en X/Twitter un artículo, publicado en Lancet Psychiatry, que se presentó como una revisión de la literatura sobre la efectividad de “intervenciones psicosociales alternativas para personas con psicosis aguda no afectiva”.
Los autores concluyeron que, si bien había abundante evidencia procedente de ECA de que los antipsicóticos son eficaces para tratar la “psicosis aguda y reducir las recaídas”, había una base de evidencia mucho más pequeña, de baja calidad general, de unos pocos cientos de personas, sobre los beneficios potenciales de intervenciones no farmacológicas”.
En particular, se burló de la investigación que Jaakko Seikkula y sus colegas publicaron sobre los resultados del Diálogo Abierto (DA), escribiendo que: “El examen de esta literatura, el diseño del estudio y los informes, hacen que sea prácticamente imposible comentar los beneficios que el DA puede conferir. El diseño de los estudios cumpliría, en el mejor de los casos, los criterios para la evaluación del servicio, y hay evidencia de sesgo de lealtad, sesgo de selección y sesgo de informe (informe selectivo de resultados)”.
Personalmente pensé que este artículo era un trabajo de hacha, un artículo que se presenta como una revisión “objetiva” de la evidencia sobre “alternativas no farmacológicas”, pero hecho con la intención de calificar a los antipsicóticos como el único tratamiento “probado” para la psicosis, y descartar investigaciones que hablaban de resultados positivos para el DA y otros programas similares que adoptaban el “uso selectivo” de las drogas.
En ese momento no me di cuenta de que el artículo tenía dos años y escribí a Jaakko Seikkula pidiéndole un comentario. No había visto el artículo, pero una vez que lo vio, escribió una carta al editor de Lancet Psychiatry. Los editores lo rechazaron, afirmando que dichas cartas debían escribirse dentro de las cuatro semanas siguientes a la publicación impresa del artículo.
Aquí está la carta que Jaakko Seikkula envió a Lancet Psychiatry:
Leí con interés y curiosidad el artículo de Sameer Jauhar y Stephen M Lawrie titulado «¿Cuál es la evidencia sobre la medicación antipsicótica y las intervenciones psicosociales alternativas para personas con psicosis aguda no afectiva?»
Mi curiosidad se convirtió en confusión sobre el propósito de este artículo. Se presenta como un análisis crítico de los estudios que han respaldado alternativas al uso de medicamentos neurolépticos para pacientes psicóticos, pero en realidad presenta una revisión prejuiciosa y selectiva de la literatura científica.
La parte principal del artículo se centró en estudios ECA. Sin embargo, se informa que los ensayos con placebo tienen diferentes tipos de problemas que afectan a la confiabilidad de los hallazgos. Como Taylor et al. tenga en cuenta que “los ECA miden la eficacia, pero el entorno controlado de un ECA afecta la generalización de los resultados en el ‘mundo real’, especialmente cuando se consideran las altas tasas de abandono, la corta duración de los ensayos y el sesgo de selección en el reclutamiento de pacientes. (…) Las tasas de abandono, incluso de ECA relativamente breves en ensayos de medicamentos en psiquiatría, pueden llegar al 70% o incluso al 80%, lo que confunde la aplicabilidad de los resultados. Además, los grandes ECA multicéntricos son costosos de realizar, lo que desaconseja la realización de estudios a largo plazo o de mantenimiento”.
Además, el gran problema de los ECA es que la eficacia encontrada en esos ensayos de “laboratorio” no se traduce en la misma eficacia en el mundo real. Se estima que el 20% de la eficacia reportada se pierde en la práctica clínica diaria. Además, se constata que se ha exagerado la eficacia de los ensayos.
Los autores hacen referencia a estudios sobre DA en psicosis. Sin embargo, parece que no leyeron ningún artículo publicado por los autores de los estudios de DA. Ninguno de los “hallazgos” de DA que presentaron los autores era cierto. ¿Cómo puede Lancet aprobar artículos sin comprobar si la información del artículo publicado es exacta? ¿No debería haber un proceso de revisión por pares para garantizar que los argumentos presentados sean precisos y válidos?
Hay nueve artículos científicos sobre los resultados del primer episodio de psicosis no afectiva en la atención de DA en la Laponia occidental finlandesa. Estos estudios forman parte de un total de tres cohortes de investigaciones realizadas entre 1992 y 2005. Como ejemplo, uno de los artículos es un estudio cuasiexperimental entre pacientes con un primer episodio de esquizofrenia que compara dos cohortes históricas de DA en Laponia occidental con pacientes de otra provincia de Finlandia. En el grupo de comparación (N=14), todos los pacientes usaron neurolépticos, mientras que en los grupos DA (N=22/23) solo 8 lo hicieron. Un elemento importante del DA es el uso selectivo de neurolépticos basado en las necesidades únicas de cada paciente: es posible que algunos pacientes nunca tomen los medicamentos, otros pueden usarlos por un tiempo y otros pueden continuar tomándolos durante mucho tiempo. Los otros elementos centrales de la práctica del DA son introducir reuniones tempranas en las crisis, invitando a la familia y otras redes sociales relevantes al proceso activo de atención, y en las reuniones de terapia centrándose en generar diálogo para comprender lo que ha sucedido.
En el grupo de comparación, en el seguimiento de dos años, el 50% se había recuperado de los síntomas psicóticos (7/14), mientras que en los grupos de DA el 63% y el 82% (14/22 y 19/23) se habían recuperado. Además, en el grupo de comparación, sólo 6 de 14 habían regresado al pleno empleo o a la búsqueda activa de empleo, mientras que 14/22 y 21/23 en los grupos DA lo habían hecho. Entre los recuperados se encontraban todos aquellos pacientes que no utilizaban medicación neuroléptica.
Las diferencias a favor del DA fueron significativas. En un estudio observacional con un seguimiento de aproximadamente 19 años que comparó a pacientes con DA con pacientes con “tratamiento habitual” (TAU) en Finlandia, esta diferencia en los resultados persistió. El seguimiento se basó en datos del registro nacional finlandés de pacientes.
Las estadísticas muestran diferencias significativas en los resultados a largo plazo. Después de 19 años, la mitad de los pacientes del grupo TAU todavía necesitaban atención activa, en comparación con el 28% de los pacientes con DA. En el grupo TAU, el 81% usó neurolépticos en comparación con el 36% en los pacientes con DA. El 61% del grupo TAU tenía discapacidad al final de los 19 años, en comparación con el 33% en el grupo de DA.
Al estudiar el papel de la medicación neuroléptica en la diferencia de resultados, se encontró que después del ajuste por factores de confusión, la exposición acumulada moderada y alta a antipsicóticos dentro de los primeros 5 años se asoció consistentemente con un mayor riesgo de resultados adversos durante los 19 años. seguimiento, en comparación con una exposición baja o nula.
Publicamos estudios sobre los resultados en las tres cohortes de psicosis no afectiva del primer episodio, y los resultados fueron consistentes en las tres, lo que confirma la alta validez externa del diseño naturalista. Las intervenciones estudiadas en los ECA suelen ser mucho menos efectivas una vez que se aplican en el mundo real. Dado que los estudios de DA ya se llevaron a cabo en el mundo real, no existe tal pérdida de eficacia. La validez externa es mayor en los estudios naturalistas.
Cuando evaluamos el uso de neurolépticos como tratamiento para la psicosis, es esencial realizar investigaciones en un entorno del mundo real, porque es la única manera de encontrar el impacto real de su uso. Y en el mundo real, no se trata de usar los medicamentos o no usarlos, sino de crear un proceso que nos permita seleccionar a quienes pueden beneficiarse de los medicamentos, a quienes no los necesitan y tal vez a la mayoría. importante, aquellos para quienes los neurolépticos son perjudiciales. La práctica del DA es un ejemplo de cómo esa atención en el mundo real puede conducir a resultados mucho mejores a largo plazo.
El artículo de Jauhar y Lawrie descartó el DA sin revisar los resultados de los estudios que se han publicado y, lo que es más importante, sin hacer referencia a los resultados obtenidos tras 19 años que se mostraron muy superiores para los tratados con DA en comparación con los tratados con TAU. Descartar DA sin revisar los resultados del estudio no favorece a sus lectores.