¿El DIÁLOGO como respuesta a la psiquiatrización de la sociedad?

Por Sebastian von Peter et al.

Publicado por primera vez en 2021. www.frontiersin.org

Presentado y traducido por S. Parrabera

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En las últimas décadas, el uso de los sistemas de atención psicosocial y
psiquiátrica se ha incrementado en todo el mundo. Un artículo reciente
propuso el concepto de psiquiatrización como marco explicativo,
describiendo múltiples procesos responsables de la difusión de conceptos
psiquiátricos y formas de tratamiento. Este artículo tiene como objetivo
explorar los potenciales del enfoque de Diálogo Abierto (DA) para
involucrarse en formas de apoyo psicosocial menos psiquiatrizantes. Si bien
el DA puede no ser una solución integral para la despsiquiatrización, este
documento hace referencia a investigaciones anteriores que muestran que
el DA tiene el potencial de 1) limitar el uso de neurolépticos, 2) reducir la
incidencia de problemas de salud mental y 3) disminuir el uso de los
servicios psiquiátricos. Justifica estos potenciales para despsiquiatrizar el
apoyo psicosocial explorando la lógica interna del DA, su uso del lenguaje,
sus procesos de construcción de sentido, su noción de profesionalismo, su
promoción del diálogo y cómo se configura estructuralmente el DA. La
conclusión señala los peligros de la cooptación, la formalización y la
universalización del enfoque del DA y destaca la necesidad de más
competencias sociales y laicas para hacer frente a las crisis psicosociales.

Introducción

En las últimas décadas, el uso de los sistemas de atención psicosocial y
psiquiátrica ha aumentado en todo el mundo, aunque la incidencia y
prevalencia de los denominados “trastornos mentales” se han mantenido
relativamente estables (Beeker et al., 2021).). Un artículo reciente, al que
responde este manuscrito, proponía el concepto de psiquiatrización como
marco explicativo, describiendo múltiples procesos responsables de la
difusión de conceptos y formas de tratamiento psiquiátricos (ibid): la
psiquiatrización puede ser promovida por los propios actores políticos o
psiquiátricos (arriba-down), así como por parte de los ciudadanos o
usuarios (bottom-up), y puede acarrear diversos efectos sociales negativos,
como la ampliación de las categorías diagnósticas, el aumento del uso de
psicofármacos o la patologización de los desafíos de la vida. En
consecuencia, los conceptos psiquiátricos que impiden o al menos reducen
los procesos de psiquiatrización son de particular importancia.
Este artículo tiene como objetivo presentar el enfoque de diálogo abierto
(DA) y explorar su potencial para participar en formas de tratamiento o
apoyo menos psiquiatrizantes en crisis psicosociales. DA es un modelo de
apoyo psiquiátrico para crisis multiprofesional, continuo, orientado a las
necesidades y al paciente ambulatorio, desarrollado inicialmente en
Finlandia y luego aplicado en más de 30 países. En DA, la red social y el
usuario están involucrados en la planificación conjunta del tratamiento y en
la participación en el tratamiento desde el principio y durante todo el
proceso terapéutico (a veces durante años si es necesario). Un elemento
central es el uso de reuniones en red, involucrando a los usuarios del
servicio y sus entornos sociales o profesionales para permitir una
comprensión mutua y más profunda de la crisis actual. Así como aprovechar
la creatividad y los recursos de la red y tomar decisiones conjuntas para
futuros cursos de acción. Todos los elementos de tratamiento adicionales,
como psicoterapia individual, medicación, enfermería, trabajo social y
otros, se proporcionan e integran según sea necesario. En caso de
hospitalización, el mismo equipo sigue trabajando con la persona de interés
y la red en su conjunto.
En Finlandia, donde se desarrolló el DA, las reuniones de la red están
integradas en una reorganización específica de todo el sistema de ayuda,
de acuerdo con los siguientes principios básicos de organización (Aaltonen
et al., 2011 ; Seikkula et al., 2011 ; Beeker et al., 2021) ayuda inmediata en
crisis, idealmente en 24 h (Aaltonen et al., 2011), implicación de la red social
a través de reuniones en red desde el inicio del tratamiento (Seikkula et al.,
2011), flexibilidad y movilidad con respecto a las necesidades de la red en
términos de frecuencia, ubicación y participantes en las reuniones de la red
(Bergström et al., 2021), responsabilidad de la organización e
implementación de todo el proceso de tratamiento por parte del equipo de
tratamiento y (von Peter et al., 2019) continuidad psicológica o asegurar la
continuidad de las relaciones y entendimientos comunes durante todo el
curso del tratamiento. Por lo tanto, el DA como enfoque depende de
principios estructurales que permitan su implementación, lo que puede
requerir una remodelación sustancial del sistema de atención de salud
mental en el que está integrado.
La literatura existente describe los muchos beneficios y efectos positivos
del DA en los resultados de los clientes (Aaltonen et al., 2011; Seikkula et
al., 2011; Bergström et al., 2021). Entre otros, se ha demostrado que su
enfoque en gran medida no institucional y no medicalizado encaja bien con
las perspectivas contemporáneas de derechos humanos, lo que sugiere que
su perspectiva básica de red promueve una comprensión contextual y
relacional del bienestar mental (von Peter et al., 2019). DA abre un espacio
en el que todos los participantes pueden expresarse por igual, y tiene como
objetivo fortalecer el respeto mutuo, la autonomía y la autodeterminación.
En este sentido, parece ser un modelo adecuado para avanzar en una
reforma urgentemente necesaria de los sistemas de atención de la salud
mental en todo el mundo (Bartlett y Schulze, 2018; OMS, 2021).
Complementario a esta idea, el presente artículo sopesa el potencial del
abordaje del DA para implementar el apoyo de una forma menos
psiquiatrizante. El manuscrito al que respondemos (Beeker et al., 2021)
menciona la posibilidad de la despsiquiatrización, lo que demuestra que la
psiquiatrización no es un camino determinista de sentido único. En
consecuencia, nos centraremos a continuación en los potenciales del
enfoque del DA para despsiquiatrizar la atención de la salud mental, ya sea
revirtiendo la psiquiatrización que ya ha ocurrido o previniéndola desde el
principio. Por lo tanto, nos centraremos en los procesos de
despsiquiatrización de arriba hacia abajo, primero, porque el DA es un
servicio de apoyo que se originó en psiquiatría y, por lo tanto, opera de
arriba hacia abajo por definición, y segundo, porque nosotros, como
autores, todos ofrecemos DA en lugar de recibirlo, lo que también implica
una perspectiva de arriba hacia abajo. En términos de interacción, los
efectos de arriba hacia abajo descritos de DA también pueden
desencadenar o reducir procesos de abajo hacia arriba.

Efectos del Diálogo Abierto

Desde su desarrollo en Laponia occidental, DA se ha estudiado en cinco
estudios de cohortes con trastornos psicóticos de primer episodio (Lehtinen
et al., 2000; Seikkula et al., 2006; Seikkula et al., 2011; Bergstrøm et al.,
2017), y actualmente se está llevando a cabo en el Reino Unido un gran
ensayo de control aleatorizado por grupos (ensayo ODDESSI). Estos
estudios de cohortes muestran resultados prometedores incluso con
respecto al potencial de DA para la despsiquiatrización, incluida una
reducción significativa de las estancias hospitalarias (es decir, días de
hospitalización y reingresos), así como tasas de recaída más bajas a lo largo
del tiempo en todas las cohortes (Seikkula et al., 2006; Seikkula et al., 2011;
Bergstrøm et al., 2018). Además, los resultados muestran una reinserción
en el trabajo y la educación de hasta el 84% de los participantes y un uso
considerablemente bajo e infrecuente de medicación neuroléptica tanto
inicialmente (28-50%) como durante el curso de la intervención (11-29%)
(Seikkula et al., 2006; Bergstrøm et al., 2018). En la comparación entre las
cohortes individuales, se describieron episodios psicóticos más breves y
menos graves, así como una reducción drástica (hasta el 82 %) de clientes
con sintomatología residual. Además, se informó una disminución en el uso
de los servicios psiquiátricos y en la frecuencia de las reuniones de la red
(Seikkula et al., 2006; Aaltonen et al., 2011; Bergstrøm et al., 2017), y se
utilizaron significativamente menos asignaciones por discapacidad en
comparación con los grupos de control históricos (Seikkula et al., 2006;
Bergstrøm et al., 2018). En general, en todas las cohortes desde 1992 hasta
2005, la evidencia mostró que los resultados del tratamiento logrados en
cada caso se mantuvieron bastante estables durante todo el período o
incluso aumentaron con el tiempo (Bergstrøm et al., 2018).
Los resultados de los estudios de cohortes en Laponia occidental presentan
un panorama alternativo al del tratamiento tradicional para las crisis
psicóticas, que depende en gran medida del tratamiento farmacológico y se
asocia con altos costos socioeconómicos (Charlson et al., 2018; He et al.,
2020). Además, los efectos descritos de DA son una indicación de que esta
forma de apoyo tiene el potencial de contrarrestar y potencialmente
prevenir una mayor expansión de los conceptos psiquiátricos y los servicios
de tratamiento psiquiátrico en varios niveles (Beeker et al., 2021): un uso
limitado de neurolépticos (Aaltonen et al., 2011), incidencias reducidas de
trastornos mentales y un uso más restringido de categorías de diagnóstico
(Seikkula et al., 2011) y una disminución general en el uso de los servicios
de atención psiquiátrica. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que estos
resultados solo podrían lograrse a través de cambios estructurales
integrales en las áreas de captación finlandesas participantes. Sigue sin
estar claro hasta qué punto el DA tiene un potencial similar para la
despsiquiatrización sin estos cambios estructurales. En consecuencia, surge
la pregunta ¿de qué manera o a través de qué elementos terapéuticos se
mediatizan los potenciales despsiquiatrizantes del DA? En la siguiente
sección, investigamos cinco aspectos potencialmente decisivos (Beeker et
al., 2021): el uso del lenguaje (Aaltonen et al., 2011), los procesos de
creación de significado (Seikkula et al., 2011), la noción de profesionalismo
(Bergström et al., 2021), la promoción del diálogo y (von Peter et al., 2019)
algunos aspectos estructurales del DA.

Uso del lenguaje

Aparte de la planificación del tratamiento, un objetivo principal de las
reuniones de red en DA es fomentar un diálogo polifónico compartido (es
decir, provocar múltiples perspectivas) entre los participantes mediante el
uso de una forma específica de lenguaje (Seikkula et al., 2001; Seikkula y
Trimble, 2005). Como se describe en sus principios (Olson et al., 2014), el
apoyo en el marco del DA se basa en el uso de términos cotidianos y
lenguaje o terminología no psiquiátricos. En lugar de seguir principalmente
una agenda determinada (por ejemplo, haciendo preguntas de
diagnóstico), los facilitadores de la reunión de la red prestan atención a las
palabras y las historias de los participantes de la red, notan las expresiones
y los temas que perciben como importantes para la red y los utilizan para
ampliar aún más las ideas. (por ejemplo, repitiendo expresiones
individuales sin parafrasear ni interpretar). Permitir largos silencios y sentir
curiosidad por las palabras clave que parecen significativas también es
común. De esta manera, las palabras clave pueden convertirse en
conceptos subjetivos centrales para la comunicación entre los participantes
de la red y términos que guían la acción, útiles para planificar pasos
posteriores para el apoyo. Al hacerlo, se alienta y valora explícitamente la
ambigüedad.
En lugar de utilizar un lenguaje medicalizante o conceptos y clasificaciones
psiquiátricos, el apoyo del DA se centra en la elaboración de significados
individuales, en el intercambio de narrativas idiosincrásicas y en el uso de
un lenguaje contextual anclado en la vida cotidiana. Los comportamientos
e interacciones no se explican mediante diagnósticos o conceptos
clasificatorios (a menos que sean planteados por miembros de la red), sino
que se entienden contextualizándolos como adaptaciones a situaciones
vitales estresantes o a las historias de vida de los individuos o de la red. De
esta forma, se posibilita un conocimiento más profundo de los participantes
entre sí y se pueden encontrar soluciones de forma colaborativa. Cada
participante de la red es apoyado en este proceso para aportar su propia
perspectiva y encontrar sus propios términos y conceptos. En este contexto,
una perspectiva entre muchas para la comprensión y la explicación,
mientras que las ideas del equipo clínico se toman a la ligera y se ofrecen
tentativamente.
Romper la soberanía interpretativa del lenguaje psiquiátrico es parte
integral del DA, lo que puede explicar una parte importante de su potencial
despsiquiatrizante. En lugar de utilizar el lenguaje y los conceptos
psiquiátricos, a menudo estigmatizantes (Rose y Thornicroft, 2010) o
utilizando tratamientos estandarizados adaptados a presentaciones
específicas en lugar de a las personas de interés, las redes participantes
obtienen una experiencia única sobre la explicación y/o solución de su
propia situación de vida. Desde una perspectiva despsiquiatrizante, el
lenguaje individual se preserva como una herramienta para comprender y
manejar las crisis que pueden, a la larga, tener el potencial de
despsiquiatrizar al fomentar modismos arraigados en la vida cotidiana de la
red. En ese sentido, también se puede asumir un efecto de abajo hacia
arriba, resultante del cultivo de una diversidad de lenguaje en relación con
las crisis por parte del DA, que se adapta a las realidades de múltiples capas
de los involucrados y, por lo tanto, ofrece espacios para el
autoempoderamiento al enfrentarlas. —hipótesis que ha sido apoyada por
investigaciones recientes (Bergstøm et al., 2019).

Procesos de creación de significado

El DA evolucionó a partir del enfoque finlandés de Tratamiento Adaptado a
la Necesidad, desarrollado entre las décadas de 1960 y 1980 en Turku como
parte del proyecto nacional finlandés de esquizofrenia para personas
afectadas psicóticamente por primera vez en cinco fases (Alanen, 2009).
Este enfoque se desarrolló como un modelo de tratamiento integrador
basado en la terapia familiar, la terapia en red y los conceptos
psicoanalíticos. Esto condujo a prácticas en las que se pide a los
participantes que encuentren juntos (nuevos) significados para la crisis
actual durante las reuniones de la red. Las crisis se entienden
contextualmente como respuestas «naturales» a eventos vitales
desafiantes en lugar de ser explicadas por psicopatología o correlatos
neurobiológicos (Seikkula, 2019). Siempre son vistos como significativos y
comprensibles en el contexto de una vida individual si uno solo escucha
atentamente o pregunta con atención, por lo que se normalizan como
respuestas aprendidas a una situación estresante.
Así, durante una reunión de la red, el equipo escucha los aspectos
significativos y “lógicos” de la respuesta de cada persona. Se ayuda a los
participantes a encontrar explicaciones significativas en lugar de enmarcar
o entender un comportamiento como «incorrecto» o «loco». En forma de un
“intercambio conversacional de ida y vuelta” (Olson et al., 2014) se produce
un sutil proceso de comprensión y respuesta entre los participantes de la
red y el equipo, del cual emergen paulatinamente historias significativas
que apuntan a captar los dilemas y experiencias frecuentemente indecibles
que están en la raíz de un síntoma dado. Por lo tanto, durante una fase de
crisis aguda, encontrar y discutir una sola palabra clave puede ser más
importante que una historia completa de explicación. Esta sola palabra
puede explorarse en conjunto para llegar a una comprensión compartida
de la crisis en cuestión, haciéndola más comprensible para fomentar nuevas
posibilidades de actuar y pensar para todos.
Desde una perspectiva metodológica, los practicantes del DA trabajan en
equipo para apoyar el proceso de generar y compartir significado de dos
maneras diferentes relacionadas con la polifonía externa e interna durante
el proceso de reunión de la red (Haarakangas, 1997; Seikkula, 2008). La
polifonía exterior u horizontal ocurre cuando los practicantes ayudan a que
surjan los diferentes puntos de vista de los miembros de la red, brindando
una oportunidad para que cada participante se exprese, prestando
atención tanto a lo que se dice como a las expresiones no verbales. La
polifonía interna, también descrita como polifonía vertical, se refiere en
cambio a la conciencia y el uso de las diferentes voces internas tanto de los
practicantes como de los participantes de la red durante la reunión de la
red. En este sentido, los encuentros de DA pueden concebirse como
espacios de intercambio y coproducción de saberes, significados,
experiencias y sentimientos donde se valoricen las perspectivas tanto
profesionales como laicas, dejando así espacio suficiente para procesos de
despsiquiatrización.
Además, en ocasiones, uno o más participantes de la reunión de la red
pueden tratar de entender la crisis como resultado de un problema
biológico o médico o con la ayuda de la nosología psiquiátrica. Estas
personas pueden reaccionar con desilusión cuando el compromiso
dialógico dentro de la reunión también genera otras explicaciones o
intentos de creación de significado. Estos pueden ser momentos
desafiantes en los que se necesita conocimiento psiquiátrico, así como una
profunda sensibilidad para comprender más profundamente las preguntas,
pensamientos y sentimientos que pueden estar detrás de este deseo de
entender una crisis en términos médicos. Muy a menudo, esta comprensión
es simplemente el resultado de un contacto previo con el sistema
psicosocial en el que se dieron este tipo de explicaciones en el camino. En
este sentido.

Noción de profesionalismo

Es obvio que este uso de un lenguaje no psiquiátrico, la promoción del
diálogo y la actitud (dialógica) asociada tienen profundas implicaciones para
el papel de quienes trabajan en DA, incluido un impacto en la identidad
profesional. Esto es especialmente cierto para los psiquiatras que necesitan
considerar qué tipo de experiencia, qué competencias y qué conjuntos de
conocimientos se necesitan para una buena implementación de una
reunión de la red, temas que son objeto de debate recurrente en la
comunidad de DA (Holmesland et al., 2010; Borchers, 2014; Valtanen, 2019;
Schubert et al., 2021). Sin embargo, lo que está claro es que la experiencia
central no radica en la transmisión de conocimientos por parte de los
trabajadores de la salud mental, sino en su capacidad para promover el
diálogo y el intercambio equitativo de perspectivas (Seikkula et al., 2001;
Olson et al., 2014).). Los mandatos de tratamiento o las definiciones de
problemas no provienen unidireccionalmente de los profesionales de la
salud mental, sino que surgen principalmente del diálogo entre los
participantes de la reunión de la red. Se debe permitir que los miembros de
la red decidan el contenido del intercambio, el enfoque y la frecuencia del
apoyo y si el apoyo es necesario o no. Por otro lado, los profesionales
pueden ofrecer consejos provisionales sobre estas decisiones, pero su
principal responsabilidad es facilitar y moderar los procesos dialógicos.
Aportan la flexibilidad y movilidad necesarias para dar respuesta a las
necesidades de la red con la suficiente continuidad del personal durante
todo el proceso de tratamiento.
Cuando los profesionales de la reunión de la red contribuyen al
intercambio, a menudo lo hacen desde una perspectiva reflexiva y personal,
aprovechando sus propias experiencias privadas y profesionales según sea
necesario. Ciertamente, también pueden contribuir con conocimientos
profesionales, pero principalmente cuando la red lo solicita y luego lo marca
como solo una de las muchas perspectivas posibles. Además, una gran parte
de las propias contribuciones se ofrece en forma de una charla reflexiva
explícita entre profesionales en presencia de toda la red sobre su
experiencia de presenciar el proceso de la red («equipo reflexivo»)
(Andersen, 2007; Schriver et al., 2019). Este tipo de reflexión, como una
forma de compartir la experiencia profesional (Jacobsen et al., 2021), puede
ser rechazado por la red mucho más fácilmente que una explicación
aparentemente científica o medicalizada que a menudo se presenta con
una postura más de facto. Así, los practicantes aportan sus propios
pensamientos, conocimientos profesionales y experiencias de vida o de
trabajo de manera cuestionadora en lugar de dominar la discusión de la red
con terminologías médicas. Desde este punto de vista, el conocimiento y la
experiencia sobre la red están en la red misma, mientras que los
practicantes contribuyen al permitir un intercambio dialógico.
Este enfoque requiere que los practicantes asuman una posición de “no
saber”, asumiendo que cada persona involucrada en la red tiene su propia
visión de la situación, que puede no ser comprensible al principio (Anderson
et al., 1992). La experiencia y la comprensión de una situación por parte de
una persona no se explican por sí mismas y, por lo tanto, deben consultarse
e intercambiarse abiertamente en la red. Incluso si se han compartido
diferentes perspectivas en una red, uno nunca puede estar seguro de si un
punto de vista o un problema realmente se ha entendido, captado o
reconocido por completo. En consecuencia, también deben evitarse
soluciones o decisiones precipitadas. Especialmente en las crisis, esto
contrasta marcadamente con los procesos habituales de atención
psiquiátrica que buscan seguridad y aversión al riesgo. Un principio central
en la implementación de las conversaciones en red es, por lo tanto, la
tolerancia a la incertidumbre: mientras que los facilitadores tienen una
apertura interior para los procesos descritos, brindan un marco que
permite el intercambio y crea la oportunidad para ideas y explicaciones
nunca antes escuchadas para las crisis. ser escuchado (Olson et al., 2014).
Por lo tanto, una forma de comunicación transparente y abierta (es decir,
hacer que sus pensamientos y sentimientos se abran a la red) es otro
principio de la práctica del DA. Dado que las experiencias traumáticas y las
experiencias de impotencia son de gran importancia para el desarrollo de
crisis psicosociales, esta transparencia por parte de los profesionales puede
fomentar una sensación de seguridad y protección (Seikkula y Trimble,
2005; Seikkula et al., 2006). Como tal, el profesionalismo en DA requiere
que el personal sea genuino y comparta abiertamente sus temores,
esperanzas y ansiedades. En lugar de “estar por encima” o distanciarse de
una situación de crisis, se encuentran en medio de ella tanto metafórica
como concretamente. Como las reuniones de la red a menudo se llevan a
cabo en casas particulares, los profesionales del DA son invitados,
adaptándose al contexto y brindando una respuesta contextual a la crisis.
Por lo tanto, el enfoque de DA requiere una fuerte redefinición de lo que
cuenta como profesionalismo. En las reuniones de la red, los profesionales
participan principalmente como seres humanos con sentimientos y
emociones, que son falibles y justamente inseguros sobre la naturaleza
compleja, dependiente del contexto e interaccional de las crisis. Por mucho
que puedan aportar conocimientos que han acumulado a través de la
educación o experiencias de vida y trabajo, las soluciones, explicaciones o
respuestas concretas deben ser dadas por los propios participantes de la
red. Desde una perspectiva de despsiquiatrización, se podría argumentar
que el DA resignifica la imagen de los profesionales psiquiátricos: en lugar
de ser principalmente expertos autorizados sobre la naturaleza y el manejo
de los trastornos o enfermedades.

Promoción del diálogo

Además del uso del lenguaje descrito anteriormente, en DA se utilizan otras
prácticas para promover intercambios dialógicos: reflexión entre los
profesionales sobre el contenido o la estructura de una reunión en red,
preguntas relacionales o asegurarse de que todos los participantes tengan
la misma voz. Las reuniones de la red siempre se facilitan en equipo,
haciendo posibles las reflexiones abiertas y los intercambios (es decir, en
presencia de la red) entre los profesionales. Los practicantes se entienden
a sí mismos como parte del diálogo, prestando especial atención a la
actualización del encuentro presente. Lo que sucede en el aquí y ahora de
una reunión de la red suele ser más importante que los detalles de un largo
historial de casos o descripciones extensas de los síntomas. Como
resultado,
Además, el DA difiere significativamente de las prácticas psiquiátricas
tradicionales en su participación activa en la red más amplia de personas de
interés. Antes de la primera reunión (y cada sesión posterior), se pregunta
a los clientes quién creen que influye durante una crisis y, por lo tanto,
debería participar en una reunión de la red. Los miembros de la red pueden
ser familiares, amigos o incluso contactos en autoridades, empleadores y
otras personas de apoyo. Involucrar a personas de diversos orígenes y
contextos de vida fomenta un rico intercambio con múltiples formas de
conocimiento y formas de ser. Las experiencias de violencia, relaciones de
poder, desigualdad, exclusión, aislamiento son ejemplos de temas que se
discuten con frecuencia y apuntan al enfoque social, pero también
micropolítico (en lugar de solo médico) de este enfoque. Por lo tanto, las
crisis ya no están relegadas a espacios explícitamente designados y
segregados. Los límites de la acción psiquiátrica son menos fijos y no están
atados a instituciones específicas o limitados a un marco profesional
pequeño, médico o restringido. En cambio, el apoyo del DA en las crisis
psicosociales significa unir e intercambiar mundos diferentes, lo que da
como resultado una realidad transformada para los involucrados. De esta
manera, el DA cambia el enfoque del apoyo en crisis de expertos externos
hacia diálogos conjuntos con múltiples actores, reduciendo el riesgo de que
la evaluación psiquiátrica se aleje de la realidad de las personas
involucradas. Por lo tanto, promover el diálogo podría prevenir procesos de
psiquiatrización de arriba hacia abajo en el campo de la evaluación
psiquiátrica. Los límites de la acción psiquiátrica son menos fijos y no están
atados a instituciones específicas o limitados a un marco profesional
pequeño, médico o restringido.

Aspectos estructurales del Diálogo Abierto

Los aspectos estructurales se refieren a cómo se implementa el DA en la
práctica diaria y dentro del panorama más amplio de la atención de la salud
mental. El DA no es una intervención psicoterapéutica o médica
manualizada. Sin embargo, sigue un conjunto de principios, identificados
con fines de capacitación, investigación e implementación, que se ponen en
uso o se recombinan de varias maneras según las necesidades de la red
(Olson et al., 2014). No obstante, la apertura es un componente central de
su implementación. El DA está genuinamente adaptado a las necesidades,
lo que, por definición, está en desacuerdo con los enfoques psiquiátricos de
arriba hacia abajo que se usan comúnmente en las instituciones de atención
psiquiátrica contemporáneas.
Además, como se mencionó anteriormente, la implementación de DA en
Finlandia estuvo acompañada de una reestructuración fundamental de las
estructuras locales de atención médica. Esto implicó una importante
reducción de camas de hospital e instalaciones para pacientes
hospitalizados y la priorización de tratamientos ambulatorios y de
extensión (Seikkula et al., 2001). Como consecuencia, las reuniones se
implementaron en el entorno de vida de la red: sus hogares o en la escuela
o el trabajo, si así lo deseaban. En este sentido, el DA comparte similitudes
estructurales con varios enfoques de atención integrada, como el trabajo
de los equipos TACF o TAC, muchos de los cuales tienen una sólida base de
evidencia (Gühne et al., 2018).
Otro objetivo importante fue desarrollar una forma alternativa de apoyo en
caso de crisis psicóticas capaz de reducir o prescindir de un enfoque
principalmente psicofarmacológico en psiquiatría: un parámetro de
resultado clave fue la medida en que el DA ayudó a eliminar la necesidad
de medicación neuroléptica o a reducirla. Este enfoque por sí solo
demuestra cuán seriamente el DA ha tratado de encontrar respuestas no
medicalizantes y formas de lidiar con las crisis psicosociales. En ese sentido,
el DA puede verse como una herramienta para la desmedicalización de los
servicios psiquiátricos, un objetivo que parece ser central para la
despsiquiatrización (Beeker et al., 2021).
Con reuniones de red en el centro de apoyo y con una comprensión
contextual de las crisis, el DA puede entenderse como una forma sistémica
de terapia. Las crisis psicosociales, la responsabilidad de su aparición y la(s)
salida(s) de ellas se distribuyen sobre varios hombros. Así, el DA rompe con
la infraestructura profundamente individualizadora de los enfoques
psiquiátricos tradicionales que permiten ampliar aún más los procesos de
psiquiatrización. De hecho, puede entenderse como un medio para
despatologizar a un individuo y, en cambio, contextualizar una crisis
mediante la creación de una comprensión integrada en el contexto de una
red social más amplia. Así, el DA pretende devolver la responsabilidad de
entender, gestionar o superar las crisis a más de una persona y, entendida
de forma algo más amplia, a la propia sociedad.
Al mismo tiempo, que estos aspectos estructurales entren en juego
depende en gran medida de la naturaleza del contexto del cuidado. En
muchos países, algunos de los principios mencionados solo pueden
implementarse de forma limitada porque los sistemas de atención mental
están muy fragmentados y orientados al apoyo de las personas, por lo que
apenas brindan oportunidades para un trabajo de apoyo sistémico
continuo. Sin embargo, si el DA se implementa en su forma completa
(finlandesa), los aspectos estructurales mencionados podrían contribuir a
su potencial despsiquiatrizante.

Abogado diaboli

Es importante para nosotros no presentar el DA como una solución integral
para despsiquiatrizar el apoyo en crisis psicosociales. Ciertamente, el
diálogo puede no ser la solución principal a todos los problemas que se
presentan. Además, el DA no está libre de algunos efectos psiquiatrizantes
y probablemente no pueda estarlo completamente. Después de todo, se ha
desarrollado gradualmente, durante muchos años, y principalmente por
profesionales de la salud mental o psiquiátrica. Así, aunque el DA sin duda
se ha basado en conceptos y teorías diferentes y ancladas
transdisciplinarmente a lo largo de los años, se origina en discursos y
prácticas psiquiátricas y no puede separarse de ellos en sus orígenes,
orientación y conceptos.
Para dar un ejemplo más concreto, el riesgo psiquiátrico del DA puede
transmitirse por su enfoque de extensión: a pesar de los efectos positivos
indiscutibles de las formas de tratamiento de extensión, especialmente en
comparación con la atención hospitalaria clásica (Gühne et al., 2018), el
apoyo psicosocial en movimiento en el entorno de vida de los usuarios es,
ante todo, un proceso formalmente psiquiatrico. Cuando un concepto
psiquiátrico se lleva al hogar de alguien, potencialmente puede llegar a más
personas en su entorno privado y, por lo tanto, configurar el papel de la
psiquiatría en la vida cotidiana, independientemente del tipo, la orientación
o la calidad del apoyo ofrecido.
En segundo lugar, y argumentado desde una perspectiva algo más amplia,
el DA se basa también en el supuesto básico, común al menos en los países
occidentales e individualistas, de que la atención de las crisis psicosociales
requiere una respuesta institucional. En lugar de enfrentar estas crisis de
manera colectiva dentro de la sociedad, se ha delegado su manejo a
miembros del personal de una institución a quienes se les paga, se les
capacita y, en consecuencia, siempre brindan una gama limitada de
opciones de respuesta.
En tercer lugar, el DA, tanto en su aplicación original en Finlandia como en
la mayoría de los casos en la actualidad, se implementa dentro de los
marcos médico-psiquiátricos, es decir, dentro de los sistemas de atención
de la salud mental. Este contexto de aplicación moldea poderosamente la
forma en que se implementa el DA (Von Peter et al., nd.). Las normas legales
sobre el reconocimiento profesional y los requisitos previos para la
atención, las posibilidades de facturación o reconocimiento del trabajo
realizado o las condiciones organizativas concretas de un sistema de
atención son solo algunos ejemplos de las muchas formas en que el diseño
concreto de un sistema de salud puede influir en la implementación. de
cualquier enfoque de salud mental.
En cuarto lugar, la mayor parte del personal de las instituciones que
actualmente ofrecen DA a nivel internacional pertenece en gran medida a
profesiones psiquiátricas. En su mayoría, son socializados
convencionalmente en instituciones psiquiátricas o psicosociales y reciben
capacitación en DA a menudo solo en una etapa posterior de su carrera. En
este sentido, al menos el desarrollo del DA apoyado por pares (DAP) es un
desarrollo prometedor (Razzaque y Stockmann, 2016), que podría
promover la orientación democrática y no jerárquica del DA (Bellingham et
al., 2018). Al mismo tiempo, la propia inclusión de pares expertos por
experiencia en los servicios psiquiátricos existentes plantea repetidamente
preguntas sobre la apropiación y la alineación con las rutinas y roles del
tratamiento psiquiátrico que también están estrechamente relacionados
con la cuestión del potencial psiquiátrico del DA.
Estos ejemplos dejan claro que el abordaje del DA tampoco puede estar
exento de efectos psiquiatrizantes. La psiquiatrización como concepto
describe un desarrollo de la sociedad en su conjunto y ya está muy avanzada
en muchas sociedades occidentales y, en consecuencia, es efectiva. El DA
es en la mayoría de los casos entrenado y aplicado dentro de los sistemas
de atención de salud mental existentes, lo que limita sus posibilidades de
responder a las crisis psicosociales de manera despsiquiatrizante, a veces
drásticamente, según el contexto. Si bien se adoptó principalmente dentro
de los servicios públicos de salud mental (Pocobello et al., 2021), en algunos
contextos el DA también es implementado por asociaciones
independientes como “Offener Dialog eV” en Leipzig, donde se ofrece de
forma voluntaria y fuera de la lógica de la atención psiquiátrica (es decir, sin
necesidad de un diagnóstico, una obligación de documentar o acreditar el
cumplimiento de un mandato de tratamiento médico y sin el uso de
psicofármacos). Sin embargo, dichos proyectos seguirán siendo una
excepción o podrían hundirse antes de zarpar sin una base de financiación
adecuada.

Conclusiones

El objetivo de este artículo fue sopesar el potencial despsiquiatrizante del
apoyo a las crisis psicosociales con el enfoque de DA. Aunque este enfoque
adaptado a las necesidades tiene su origen en los discursos y prácticas
psiquiátricas y se implementa en este entorno en la mayoría de los casos,
el DA tiene cierto potencial para la despsiquiatrización. Como se muestra,
este potencial ha sido demostrado por los resultados de los estudios de
cohortes mencionados. Además, puede explicarse teóricamente por la
lógica del enfoque de DA, en la forma en que se maneja el lenguaje, el papel
del personal dentro del trabajo en red y cómo este enfoque de tratamiento
se establece tanto estructuralmente dentro del sistema de atención de
salud mental como en su aplicación cotidiana.
Hay que decir que la forma en que se ofrece el DA puede diferir
significativamente de la forma en que los usuarios lo experimentan. Como
se describió inicialmente, solo podemos brindar una perspectiva de arriba
hacia abajo debido a nuestro papel como profesionales de la salud mental,
profesionales del DA e investigadores. Por lo tanto, es difícil para nosotros
decidir si el DA también puede provocar procesos de cambio de
despsiquiatrización social. Este podría ser un tema para una mayor
investigación, así como un estudio transdisciplinar que examine
críticamente, si nuestro análisis más conceptual de los potenciales
despsiquiatrizantes del DA se mantiene en la práctica. Se necesitan datos
empíricos tanto a nivel de salud pública como local para confirmar que el
enfoque de DA conduce a tratar el sufrimiento mental de una manera
menos psiquiátrica que otros enfoques de tratamiento.
Además, surge la pregunta de si los efectos descritos del enfoque DA en
Finlandia pueden requerir una contextualización temporal ya que en la
época de estas cohortes la psiquiatrización de la sociedad no estaba tan
avanzada en comparación con el presente. En las últimas décadas, la
psiquiatría ha adoptado cada vez más un modelo neurobiológico
reduccionista (Bracken et al., 2012) que también ha cambiado disciplinas
afines, como la psicología, el trabajo social, etc., tanto como la sociedad en
su conjunto. Entonces, ¿pueden reproducirse en la actualidad los
resultados despsiquiatrizantes del DA, a pesar de este proceso
aparentemente irreversible?
En este contexto, actualmente vemos el peligro de que el DA sea apropiado
para servir como un bonito manto para cubrir un sistema de tratamiento
médico-psiquiátrico (y social). Este peligro es aún más pertinente, ya que
los llamados a sistemas de apoyo psicosocial más democráticos, basados en
los derechos humanos, empoderadores u orientados a la recuperación
parecen expandirse, pero a menudo sin la voluntad o la suficiente
reflexividad como para cambiar las rutinas habituales (Von Peter y Zinkler,
2021). En este contexto, el principio primario de apertura del DA invita más
bien a llenar y ocupar el abordaje con contenidos e ideologías propias,
incluyendo conceptos y procedimientos médicos. Por lo tanto, si el DA
puede tener un efecto despsiquiatrizador o no, no es evidente, sino que
depende de cómo se implemente y de si existe el contexto de atención
necesario.
Ha habido y todavía hay debates extensos dentro de la comunidad de DA
sobre la medida en que se debe formalizar el DA, también para poder
demostrar e investigar la fidelidad de su implementación. Si bien algunos
estudios reportan resistencia contra la estandarización y criterios
replicables para la capacitación y evaluación (Álvarez Monjaras, 2019;
Florence et al., 2020; Hopper et al., 2020), se han desarrollado diferentes
escalas para evaluar la fidelidad organizacional y la adherencia clínica
(Olson et al. al., 2014; Álvarez-Monjaras et al., 202; Lotmore et al., 2021).
Estas escalas operativizan bien los aspectos esenciales de la DA y se están
utilizando en relación con el ensayo mencionado anteriormente en
Inglaterra y los próximos estudios. Sin embargo, una descripción más
detallada del DA también tiene la desventaja de limitar su apertura
adaptada a las necesidades en la implementación con todos los peligros de
su uso intervencionista, prescribiendo potencialmente con demasiada
firmeza qué soluciones se encuentran (o deberían encontrarse) de qué
manera y para qué problemas.
Finalmente, DA no es la panacea. Como se dijo, el DA puede no ser la
solución principal para todas las formas de crisis de salud mental. En una
entrevista, la psiquiatra Sandy Steingard señaló los peligros de idealizar el
DA (Steingard, 2020), propagándolo como la bala de plata para cualquier
problema psicosocial. El DA también está hecho por el hombre, propenso a
errores y no se adapta a todas las situaciones de crisis. Una promoción
demasiado dogmática no hace justicia a estas circunstancias y puede
generar falsas esperanzas o expectativas entre los usuarios, familiares,
personal y otras partes interesadas. Los estudios de cohortes
internacionales intentarán aclarar cuándo, bajo qué condiciones y de qué
manera tiene sentido la aplicación de DA. De hecho, el DA puede
considerarse sólo como un componente para lograr los cambios que se
necesitan con urgencia en el sistema de atención de la salud mental.

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fsoc.2021.806437/full