Por Birgitta Alakare & JAEC Foundation (March 22, 2020)
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“De ‘expertos’ tenemos que convertirnos en ‘dialogos’, de modo que podamos estar más relajados en nuestro trabajo y encontrar, junto con los usuarios del servicio, más perspectivas sobre sus situaciones de vida. Las familias y los propios usuarios de los servicios se han transformado de objetos de nuestros métodos de tratamiento a colaboradores, y nos hemos convertido en oyentes activos. En finlandés, describiríamos la situación de trabajar y mantener a la familia en tiempos difíciles con las palabras ‘caminar juntos’.”
Kauko Haarakangas
«CAMINANDO JUNTOS»
Cuando la Dra. Alakare († 19 de febrero de 2021) comenzó a trabajar en el Hospital Keropudas en 1982, planeó trabajar allí durante seis meses para especializarse en medicina geriátrica. Sin embargo, desde el principio, se sintió inspirada por la forma en que otros miembros del personal la ayudaron. El trabajo en equipo se volvió vital para ella, y desde entonces nunca conoció sola a los usuarios del servicio, excepto más tarde cuando hacía psicoterapia individual. Jyrki Keränen, el psiquiatra jefe en ese momento, apoyó el trabajo en equipo y, en esta cultura de colaboración, la Dra. Alakare descubrió que podía pedir consejo a enfermeras experimentadas sobre el tratamiento y la medicación.
La Dra. Birgitta siempre subrayó la importancia de que “los psiquiatras, psicólogos y otros especialistas estén presentes en la sala, trabajen junto con otros miembros del personal y apoyen una actitud psicoterapéutica regular y sustancial”.
DIÁLOGO ABIERTO: EQUIPOS COLABORATIVOS Y DECISIONES CONSENSUALES
La confianza, el respeto, la democracia y el diálogo son valores esenciales en la gestión de toda la organización. La reunión de la red es el evento terapéutico principal y el foro para el Diálogo Abierto (ver Apéndice A). Todas las voces deben ser escuchadas para que el proceso sea genuinamente dialógico. Las personas con problemas psiquiátricos son atendidas con respeto, ética y más humanamente. Este modelo también es respetuoso con los miembros del personal, haciéndolos sentir seguros dentro del equipo.
A partir de 1989, se ofreció la oportunidad de participar en un Programa de Formación en Terapia Familiar de tres años a todo el personal de los servicios de internación y consulta externa del Hospital Keropudas, incluidos médicos, psicólogos, enfermeras y trabajadores sociales, más de 120 profesionales. Y a principios de la década de 2000, casi el 90% de los miembros del personal habían obtenido una calificación como psicoterapeuta en terapia familiar u otros títulos similares según la ley finlandesa.
Desde entonces, a cada usuario del servicio y familia se le asigna un equipo de dos o más profesionales, organizados de acuerdo a sus necesidades particulares. A diferencia de un solo profesional, esta forma de trabajar aumenta la sensación de seguridad de la familia, generando comprensión y sentido, y evitando soluciones y decisiones prematuras, mejorando la capacidad general de la familia y del equipo para tolerar la incertidumbre en tiempos de crisis.
Aunque ella era la psiquiatra, la Dra. Alakare siempre tuvo en cuenta ser un miembro igualitario del equipo. Birgitta consideró que sus reflexiones y opiniones sobre el diagnóstico, la prescripción de medicamentos y la hospitalización “deben ser discutidas en las reuniones del equipo y deben tener el mismo peso que las opiniones de los demás miembros del equipo”. Al mismo tiempo, siendo la doctora, la toma de decisiones seguía siendo su responsabilidad.
EMPODERANDO A LOS CLIENTES Y AL EQUIPO
La impronta del Dr. Alakare en la reforma del sistema de atención psiquiátrica en esta región no se limitó a las unidades hospitalarias y ambulatorias, sino que se extendió a otras áreas. También le preocupaba gravemente la situación de los pacientes internados en hospitales psiquiátricos. Con su personal, observó que la hospitalización y la prescripción de medicamentos fuertes durante meses, o incluso años, no conducían a resultados positivos.
El Dr. Alakare también notó que cuando había más contacto entre el personal y los pacientes, y se desarrollaba una relación entre ellos, las condiciones generales de los pacientes mejoraban significativamente. Consciente de que esta forma de relacionarse con los pacientes podría integrarse en el sistema, cuestionó cómo la hospitalización y el tratamiento médico podrían ayudar a desarrollar un modelo de atención más personalizado. Los estudios del Dr. Yrjö O. Alanen refuerzan esta tendencia.
El trabajo en equipo de la Dra. Birgitta Alakare durante los últimos 40 años fue fundamental para transformar los servicios psiquiátricos de la región en una forma más humana de tratar y estar con personas que sufren angustia psicológica extrema. De ser una de las regiones más afectadas por los trastornos mentales, Laponia Occidental evolucionó a ser una de las regiones con mejores resultados en el post-tratamiento de crisis mental en el mundo. Los estudios evidencian su eficacia y superioridad respecto a otros tratamientos de la psicosis aguda. Este éxito se ha atribuido a la presencia de Open Dialogue en la comunidad.
EMPODERANDO A LAS FAMILIAS Y LA RED
Desde el principio, la Dra. Alakare integró su posición de poder y su actividad en los procesos de tratamiento sistémico, eligiendo este enfoque sobre intervenciones aisladas, prefiriendo trabajar en los contextos naturales de los clientes. Siempre agradeció las preguntas y opiniones sobre los planes de tratamiento tanto de los clientes como de los miembros del equipo. El Dr. Alakare entendió perfectamente la importancia del trabajo en equipo y el gran impacto que la forma de hablar y reaccionar del personal podía tener en la reunión en su conjunto, en todos los presentes y en las decisiones que se tomaban.
El Dr. Alakare consideró que cada crisis es un proceso únicamente humano y, en consecuencia, que el sistema de tratamiento también debe ser único. Se reuniría con los pacientes con los miembros del equipo y, muy rara vez, con los pacientes solos o sin los miembros significativos de su red o el equipo del caso específico. Siempre se sintió cómoda siendo un miembro igualitario del equipo en lugar de ser “la psiquiatra que define el diagnóstico y prescribe medicamentos y licencias por enfermedad”.
Posteriormente, el proyecto más reciente de la Organización Psiquiátrica de Diálogo Abierto de Laponia Occidental ha sido aumentar la participación e implicación innovadoras en la gestión dialógica y reflexiva en Psiquiatría. Las conclusiones de ese proyecto fueron que se necesitaban más miembros del personal y que sería beneficioso invitar a uno o dos ex pacientes como expertos experimentados para formar parte del equipo ejecutivo.
MEDICAMENTOS, ETIQUETAS Y SIGNIFICADOS
Siendo psiquiatra, una de las principales preocupaciones del Dr. Alakare era la prescripción de medicamentos.
Encontró crucial tener suficiente tiempo para escuchar las ideas de todos antes de tomar decisiones. Birgitta opinaba que si el psiquiatra tenía que reunirse con el cliente a solas, habría demasiada presión para encontrar una solución, lo que a menudo podría significar recurrir a la medicación como solución rápida. Como ella solía decir: “No es fácil tolerar la incertidumbre si uno está solo”.
También creía que “prescribir medicamentos no debería ser una respuesta automática y debería evitarse como una solución de por vida tanto como sea posible. Los medicamentos deben prescribirse solo cuando sea estrictamente necesario y suspenderse gradualmente cuando ya no se necesiten”. Birgitta consideró de vital importancia discutir abiertamente la medicación y sus consecuencias con el cliente, los miembros del equipo y la red.
El Dr. Alakare llegó a estas conclusiones después de realizar el proyecto de investigación conocido como Proyecto de Investigación API (Proyecto Nacional de Integración de Psicosis Aguda), donde tenían permiso para evitar la medicación neuroléptica. Podrían esperar antes de medicar, apoyando en cambio a la red, haciendo que la situación sea más segura para todos y organizando reuniones con la frecuencia necesaria. Este estudio y los que siguieron, principalmente a través de la inversión en investigación y la formación teórica del Dr. Jaakko Seikkula, impactaron profundamente al Dr. Alakare, tanto personal como profesionalmente.
Los resultados particulares del Proyecto de Investigación API en Laponia occidental han sido el bajo uso de camas de hospital, la baja dosis de neurolépticos y la alta tasa de reinserción en programas educativos y de empleo.
En opinión del Dr. Alakare, el entusiasmo también había sido importante. Como ella informó: “El personal vio los resultados y aumentó su confianza en que las situaciones difíciles se pueden resolver con la familia y la red, a veces sin medicamentos ni hospitalización”.
Al Dr. Alakare también le preocupaba el etiquetado y la facilidad con que se diagnostica a una persona con síntomas psiquiátricos, que a menudo lleva esa etiqueta de por vida. Ella creía que las etiquetas y el diagnóstico “podrían depender de la naturaleza de la relación y el nivel de comprensión establecido, y que cualquier persona que se haya recuperado de los síntomas psicóticos debería poder desvincularse de la etiqueta a su debido tiempo”.
La Dra. Birgitta opinó que “es fundamental entender la etimología de los síntomas psicóticos. Lo que importa en última instancia es el significado que los usuarios del servicio transmiten a sus alucinaciones y experiencias, que han sido moldeadas por incidentes reales en sus vidas”.
DIÁLOGO ABIERTO Y RESPETO A LOS DERECHOS HUMANOS
La atención psiquiátrica desarrollada por la Dra. Alakare y sus equipos se ha traducido en un medio de organización de los servicios y de encuentro con los clientes y las familias en diálogo, y no en un único método terapéutico. Es desjerarquizada, altamente respetuosa y garantiza los Derechos Humanos de los clientes en psiquiatría.
Durante las reuniones de la red, las declaraciones de todos se consideran igualmente importantes. Y al tomar decisiones, todos los pensamientos se tienen en cuenta. Esta forma de estar con personas en extrema angustia psiquiátrica prioriza las respuestas no coercitivas y la capacidad de los clientes para ejercer sus derechos, involucrarse, valorar, honrar sus experiencias vividas y promover su participación en sus comunidades.
El diálogo abierto es una forma integradora de incluir y discutir diferentes perspectivas de tratamiento. Es una visión progresista en psiquiatría social, que reconoce y alivia la angustia humana extrema en contextos sociales. Hoy en día este enfoque es considerado un paradigma prometedor por grupos profesionales, centros de investigación, asociaciones de usuarios de servicios psiquiátricos, familias y organizaciones de ayuda entre iguales a nivel mundial.
COMPASIÓN Y EXCELENCIA EN LA ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA
El Dr. Alakare se atrevió a pensar más allá de la psiquiatría tradicional para comprender y conceptualizar el significado de la salud mental y la angustia mental de una manera diferente. Esta actitud le permitió a ella ya sus equipos responder siguiendo valores éticos, siendo respetuosos con el ser humano en situaciones de vulnerabilidad psíquica y considerándolo más que meros objetos de tratamiento.
En el enfoque de Diálogo abierto, los clientes participan como agentes de cambio, no como receptores pasivos de atención, y tienen los mismos derechos y privilegios que todos los demás miembros de la sociedad. Como subrayó el Dr. Alakare: “El desafío es establecer esta forma de proceder desde el principio, desde las primeras etapas del tratamiento”.
El trabajo de psiquiatría social del Dr. Alakare es sobresaliente, transformando la institución psiquiátrica tradicional, empoderando a los pacientes y sus familias, y creando una forma integradora de discutir y adaptar los métodos terapéuticos con respeto. Es tan consistente con la investigación como visionario. Se opone a las tendencias constructivistas sociales posmodernas para mejorar los servicios psiquiátricos, fomentar la participación y la responsabilidad, mantener los valores sociales y éticos en el centro de su desempeño y reconocer la rehabilitación de las personas con dificultades psicológicas y angustia extrema.
La forma en que la Dra. Alakare y sus equipos operaron en Finlandia fue, y continúa siendo, un ejemplo de equidad, compasión y excelencia en la atención psiquiátrica. El Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de las Naciones Unidas (CDPD – ONU), recomienda el enfoque de Diálogo Abierto como buena práctica para la promoción de los Derechos Humanos y la recuperación en salud mental.