Por Ana Florence, PhD
Mad in America’s Ana Florence Ph.D. entrevista al ponente especial de las Naciones Unidas, Dainius Pūras, sobre su propio recorrido como psiquiatra y el futuro de los enfoques de la salud mental basados en los derechos.
27 Mayo 2020
Dainius Pūras es médico y defensor de los derechos humanos. Actualmente cumple el último año de su mandato como ponente Especial de las Naciones Unidas sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud. También es profesor en la Universidad de Vilnius, Lituania, y director del Instituto de Vigilancia de los Derechos Humanos, una ONG con sede en Vilnius.
Pūras ha sido un activista de derechos humanos durante 30 años involucrado en actividades nacionales, regionales y globales que promueven políticas y servicios basados en los derechos humanos, con un enfoque en la salud mental, la salud infantil, las discapacidades y la prevención de la violencia y la coerción. Fue miembro del Comité de los Derechos del Niño de la ONU de 2007 a 2011.
Desde el momento en que fue nombrado miembro del Consejo de Derechos Humanos de las Naciones Unidas en 2014, Pūras ha impulsado un cambio de paradigma en la atención de la salud mental. Durante su mandato, ha escrito varios informes que enfatizan la importancia de los determinantes sociales de la salud y critican el predominio del modelo biomédico y la medicalización de la depresión. Si bien su trabajo ocasionalmente ha sido objeto de burla por parte de algunas de las principales instituciones psiquiátricas, continúa llamando la atención sobre las prácticas coercitivas y las violaciones de los derechos humanos y pidiendo una mayor inversión en enfoques basados en los derechos para la atención de la salud mental y la prevención del suicidio.
En esta entrevista, Pūras habla sobre su propio viaje como psiquiatra, su decisión de involucrarse en el trabajo de derechos humanos, sus objetivos para sus informes de la ONU y el futuro de la atención de la salud mental basada en los derechos.
Ana Florencia: Quiero empezar hablando un poco de tu carrera. ¿Cómo decidiste ser psiquiatra?
Dainius Pūras: Oh, va a ser una larga historia. En primer lugar, decidí estudiar medicina, y esa fue una decisión controvertida porque dudaba si elegir entre ciencias sociales, humanidades y ciencias naturales. De alguna manera sentí que tal vez la medicina sería un dos en uno o tres en uno. Luego, cuando comencé a estudiar medicina, inmediatamente me di cuenta de que solo reparar partes del cuerpo (diagnosticar y reparar partes del cuerpo), aunque es muy importante, no es tan interesante para mí.
Para mí, la medicina tenía el potencial de ser algo más; algo relacionado con los valores y la filosofía. Fue así como, en mi tercer año, me quedó claro que elegiría la psiquiatría. Luego, la facultad de medicina de mi universidad se dio cuenta de que querían comenzar a hacer psiquiatría infantil, que antes no tenían, y me ofrecieron un puesto como profesor asistente en Psiquiatría Adolescente. Así es como comencé mi carrera. Nunca me arrepentí, pero mi relación con la profesión médica siempre ha tenido algunas tensiones.
Florence: ¿Dónde practicaste cuando empezaste, cómo era tu trabajo?
Pūras: Esto fue a principios de los años 80 del siglo pasado y Lituania todavía estaba ocupada por la Unión Soviética. Durante mis primeros 10 años de práctica médica, practiqué un tipo de psiquiatría soviética y psiquiatría infantil. Quizás, de una manera paradójica, esto me ayudó a ser sensible a los derechos humanos y a seguir siendo sensible a los derechos humanos porque era una escuela bastante cínica. La escuela soviética de psiquiatría tenía esta idea de que los factores de riesgo solo pueden estar en el cerebro porque el juego de la Guerra Fría sugería que la Unión Soviética había erradicado todos los factores psicosociales posibles porque había derrotado al capitalismo.
Ahora puede parecer extraño para mis colegas occidentales, que estaban del otro lado, pero los soviéticos jugaron un juego cínico, afirmando que no tienen problemas sociales, por lo que nunca desarrollaron servicios comunitarios. No tenían trabajadores sociales ni psicólogos, y la psiquiatría y la psiquiatría infantil eran bastante brutales. Desafortunadamente, lo que aprendí de mis supervisores fue cómo no practicar la psiquiatría. Los respeto como seres humanos, eran buenas personas, pero representaban esta teoría y práctica, que me prometí hacer todo lo posible para cambiar.
Este era el sistema al que realmente era alérgico y puedo decir que odiaba estas ideas. Me preguntaba por qué otras personas estaban de acuerdo con ellos. Porque tenía muchos colegas que decían: «Este es el sistema, por lo que debemos trabajar y tal vez minimizar el daño». Y yo decía: “¡No, tenemos que cambiar el sistema!”. Así comenzaron mis ideas rebeldes. Más tarde me di cuenta de que estos problemas existen en todas partes, son globales y no solo en mi región.
A principios de los años 90, cuando todas estas revoluciones pacíficas tuvieron lugar en Europa del Este, con la llegada de la democracia y la independencia de las naciones ocupadas, me alegró comenzar a moverme hacia la realización de muchas de estas ideas. Al principio, trabajaba con niños con discapacidades intelectuales, y este fue en realidad el tema de mi tesis doctoral. Conocí muy personalmente a todas las familias que tuvieron estos niños en la capital de Lituania.
Así que investigué. Viajaba a Moscú a menudo. Si estaba investigando en los años 80 en cualquier otro campo médico, como cardiología o nefrología o enfermedades infecciosas, pediatría, podría hacerlo en el idioma lituano, excepto psiquiatría y psiquiatría infantil. Estos estaban bajo control ideológico porque no se podían tocar factores sociales o factores psicológicos. ¡Había que medicalizar todo lo posible para demostrar que los problemas sociales no existían, pero existían!
Soñaba con cambios en los que pudiéramos liberar, no solo a los pacientes de este sistema tan ineficaz y dañino, sino también a la psiquiatría como campo porque la psiquiatría era rehén de esta ideología. La psiquiatría también fue, como sabemos, en ese momento, utilizada con fines políticos.
Estas personas a quienes conocí, las familias y los niños, en realidad eran mis maestros. Me estaban enseñando, digamos, psiquiatría ética. Más tarde me di cuenta de que me estaban enseñando que si se eliminan los derechos humanos de la psiquiatría, la psiquiatría se vuelve peligrosa y tóxica.
Florence: Parece que desde muy temprano usted fue muy consciente del papel de la ideología en la psiquiatría. Me pregunto cómo influyó en tu trabajo esa rebeldía y, como tú llamas, tu alergia a ese sistema. ¿Cuáles son las cosas que pudiste hacer para desafiar el sistema?
Pūras: Estaba esperando cualquier oportunidad porque el sistema soviético era un sistema totalitario. No se podían establecer organizaciones no gubernamentales. Era una actividad delictiva. En 1989, cuando podías sentir los vientos de cambio, inicié una organización de padres.
En 1989 se podía hacer de todo, ¡porque por fin era democracia! E invité a todos estos padres y les dije “todo está en sus manos”. Ya puedes usar la democracia y aprender de padres de otros países cómo presionar a los gobiernos para que tus hijos vivan una vida digna.
Primero, querían ir a Londres y Nueva York para operar los cerebros de sus hijos porque estaban obsesionados con el pensamiento biomédico que enseñaba que estos niños simplemente estaban enfermos y que alguien podía curarlos. Pero tal vez solo tomó un año para que los padres cambiaran al modelo que ahora llamamos modelo social o enfoque basado en los derechos humanos.
Se dieron cuenta de que su principal objetivo era que sus hijos vivieran con dignidad. Además, cuando los padres fallecieron, no querían que sus hijos adultos fueran trasladados a instituciones horribles, como sucedió en esa parte del mundo.
Estoy muy orgulloso de haber iniciado una organización llamada HOPE. Es una de las asociaciones más fuertes de este tipo en esta parte del mundo. Somos muy buenos amigos de estos padres y de la nueva generación de padres, y ellos están agradecidos. Cuando me conocen, me dicen: “¿Sigues cumpliendo tu promesa, les estás diciendo a los médicos que abandonen el modelo médico?”. y digo: «Sí, lo soy, y lo estoy haciendo ahora a nivel mundial».
También inicié el Centro de Desarrollo Infantil en el Hospital Universitario de Vilnius. Fui el primer presidente de la Asociación Psiquiátrica de Lituania cuando nos separamos de la Asociación Psiquiátrica de la Unión Soviética y estaba tratando de iniciar la autorreflexión, la autorregulación y la modernización del grupo profesional de psiquiatría.
Florence: Parece que tu trabajo ha tenido un gran impacto en la vida de las personas. Para dar un salto en el tiempo, ¿podría contarnos un poco cómo se convirtió en ponente Especial de las Naciones Unidas sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental?
Pūras: No es posible simplemente convertirse en ponente Especial y saltar desde la práctica médica o desde las actividades académicas. Sería demasiado difícil. Lo que me ayudó fue que hace unos 10 años, entre 2007 y 2011, fui elegido miembro del Comité de los Derechos del Niño de las Naciones Unidas (ONU). Así es como aprendí mucho sobre la maquinaria de la ONU. Luego, en 2014, solicité la ponencia. Por supuesto, me alegró que me nombraran y decidí que utilizaría estos 30 años de mi experiencia única.
Sabía que sería ponente sobre los derechos a la salud física y mental. Pero, para contribuir a la paridad y la no discriminación de la salud mental, dije desde el principio que le daría mucha atención a la salud mental. Porque ha llegado el momento de esto. Entonces, durante los últimos seis años, estuve haciendo mucho en el campo de la salud mental.
Florence: ¿Podría decirnos cómo es un día como ponente especial?
Pūras: Ser ponente especial no es un trabajo, es una actividad pro bono. Lo sabes cuando aplicas, así que no puedes quejarte, y yo nunca me quejé. Creo que es una buena idea porque el principal activo de un ponente especial es la independencia.
El ponente especial puede pensar, hablar y escribir lo que piensa como experto independiente, y esa es nuestra fortaleza. Pero esto, por supuesto, hace la vida muy difícil porque hay que sobrevivir. Tienes que tener otro trabajo. Antes de la pandemia, viajaba entre 25 y 30 veces al año. Luego, cuando estás en casa, tienes que trabajar en tus informes, en las comunicaciones que se envían a los gobiernos, etc. Esto es muy difícil de manejar, pero es una actividad extremadamente gratificante.
Creo que es importante que no recibas un salario de la ONU porque eso significa que también puedes ser crítico con la ONU y con cualquier gobierno del mundo. Estoy orgulloso del sistema de la ONU y de que los gobiernos hayan tomado la decisión de tener lo que se llama el mecanismo de procedimientos especiales. Este es un mecanismo poderoso que le recuerda a la ONU y a la comunidad global que un enfoque basado en los derechos humanos es crucial para la paz, la seguridad, el desarrollo y ahora para superar la pandemia.
Florence: Usted mencionó que escribir informes es una gran parte de este trabajo. Sus informes enfatizan los determinantes sociales de la salud y la salud mental y señalan la medicalización excesiva de la atención de la salud mental en todo el mundo. ¿Crees que ayudaste a presentar una nueva narrativa para reemplazar la antigua biológica?
Pūras: Bueno, creo que no me corresponde sacar conclusiones sobre los aportes de mi mandato y mi ponencia. Hice lo mejor que pude para contribuir a este proceso, que es significativo, un proceso de cambio, ojalá. Visité todos los continentes y tuve muchas comunicaciones con muchos expertos, incluidos expertos de experiencia y usuarios o ex usuarios de servicios de salud mental. Tenía mucha confianza al formular el mensaje principal, especialmente en mi informe al Consejo de Derechos Humanos en 2017.
No es blanco y negro. No se trata de denunciar el modelo biomédico, pero mi enfoque identificó enormes asimetrías y desequilibrios de poder en el campo. La atención de la salud mental ha ido mal por varias razones, pero las intervenciones médicas se anunciaron como si fueran más eficaces que otras intervenciones.
Hay muchas otras asimetrías y desequilibrios que hacen que el statu quo, que está ejemplificado, en este momento, por el movimiento por la salud mental global, no funcione. Tengo muchos argumentos en mis informes.
No fui el primero en criticar el modelo biomédico, pero usé mi posición y el hecho de que yo mismo soy médico y psiquiatra para diagnosticar el sistema. Para resaltar que tal sistema es ineficaz. Algunas personas me dijeron que es demasiado radical. No, creo que lo que más me enorgullece es que logré mantenerme firme en mis principios y no ser oportunista.
En mis informes, dejé muy claro el mensaje de que la carga global de obstáculos está haciendo daño. Los obstáculos incluyen el uso excesivo del modelo biomédico y las intervenciones biomédicas, las asimetrías de poder, especialmente entre los psiquiatras y los usuarios de los servicios, y el uso sesgado del conocimiento y la evidencia.
Tenemos que considerar los principios fundamentales sobre los que se sustentan las políticas y los servicios de salud mental. Así es como creo que contribuí. Algunas personas dirían que los informes son polarizantes. No, no son mis informes los que polarizaron a la comunidad de expertos. La polarización existía antes que yo.
Las respuestas a mis informes, especialmente el de 2017, fueron muy positivas o muy críticas. No sé cómo explicar esto. Había expertos que estaban escribiendo cartas airadas a la ONU para que tales informes y ponencias fueran descalificados. Creo que mis mensajes fueron una prueba de dónde estás parado y piensas sobre estos temas. Debo confesar que ese era uno de mis objetivos.
Florence: ¿Dónde encontraste apoyo en tu trabajo y dónde encontraste más resistencia?
Pūras: Hubo mucho apoyo, especialmente de la sociedad civil. Dondequiera que voy me encuentro con personas (comunidades de usuarios de servicios de salud mental y profesionales de la salud mental no médicos) que apoyan mis mensajes. Además, una minoría en la comunidad psiquiátrica hace lo mismo.
Cuando vas a algún país, por ejemplo, Corea, Japón, Islandia o Polonia, te encuentras con personas y te dicen: “¿Cómo sabías tan bien la situación de la atención de la salud mental aquí en nuestro país?”. Y yo digo: “Lo siento, no lo sé. No visité allí y no he explorado este país”. Entonces dicen: “No, no, debes saberlo perfectamente porque lo que escribiste en tu informe describe exactamente la situación de nuestro país”. Fue gratificante escuchar esto porque indica que tal vez logré capturar en mis informes un fracaso global caracterizado por esta indefensión viciosa, institucionalización, sobre medicalización y exclusión.
Este es el sistema que tenemos a nivel mundial y, en el sistema, todos son rehenes, incluidos los psiquiatras, por no hablar de los pacientes. No fui el primero en decir esto, pero creo que es más grave cuando se trata de un experto independiente, designado por las Naciones Unidas con antecedentes de ser médico en psiquiatría.
Florence: Mencionaste la necesidad de cambiar los sistemas y no solo poner más dinero en los sistemas statu quo que son fundamentalmente defectuosos. ¿Qué piensa sobre la Organización Mundial de la Salud (OMS) y sus iniciativas globales de salud mental? ¿Crees que eso quizás sea imponer ideas biológicas occidentales a los países en desarrollo?
Pūras: Estaba tratando de formular algunas ideas sobre estos temas para mi próximo informe, que saldrá pronto. Tenemos que entender que la OMS es parte de las Naciones Unidas y los anfitriones de la ONU y los anfitriones de la OMS son gobiernos. Entonces, es más fácil para un ponente especial, como experto independiente, formular mensajes como lo hice yo. Tengo la sensación de que muchas personas que tienen preocupaciones similares no pueden hacer declaraciones tan audaces. Un experto independiente puede decir las cosas de una manera más crítica que los de la OMS.
Me gustaría escuchar un mensaje más claro de la OMS de que el enfoque basado en los derechos humanos debe adoptarse por completo, y no de manera selectiva. Sin embargo, me alegró ver la iniciativa de derechos de calidad de la OMS, que es realmente muy progresista y allana el camino para aquellos que todavía no creen que la psiquiatría y la atención de la salud mental puedan existir sin coerción.
La OMS tiene una lista de medicamentos esenciales. Es una idea bastante antigua, y sabemos que necesitas antibióticos, necesitas tratamiento antirretroviral, etc. Pero esta lista de medicamentos esenciales también tiene un grupo de medicamentos psicotrópicos. Cuando iba a países en visitas oficiales y les preguntaba a los funcionarios: “¿Cómo se aborda la salud mental aquí en su país”? Dirían: “Está bien porque los medicamentos psicotrópicos esenciales están disponibles”. Pero la atención de la salud mental no se trata solo de poner a disposición medicamentos psicotrópicos esenciales, es mucho más que eso.
Los funcionarios que miran solo la lista de medicamentos esenciales de la OMS, no verían cosas como intervenciones psicosociales esenciales. Entonces, ¿por qué no agregar esto? ¿Por qué no equilibrar mejores intervenciones biomédicas con otras intervenciones que son tan esenciales como los medicamentos, o tal vez incluso más esenciales y más eficaces?
En general, estoy bastante contento con la cooperación de la OMS, pero deseo que la OMS esté más a favor de los derechos humanos para que los países no reciban el mensaje de que el derecho a la salud mental es simplemente brindar tratamiento farmacológico a todos. El derecho a la salud mental significa que todos pueden estar libres de violencia y fuerza, incluso en entornos de salud mental.
Florence: Todos estamos deseando ver el nuevo informe. Mencionaste la pandemia varias veces y me pregunto si podrías hablar un poco más sobre eso. Recientemente se ha hablado de que la pandemia está causando una epidemia de enfermedades mentales. Esta es una narrativa que ya está emergiendo. ¿Cómo deberíamos pensar sobre el estrés psicológico y el estrés de la pobreza que las personas experimentan durante la pandemia de COVID-19?
Pūras: Mi pensamiento tal vez idealista es que ahora tenemos una nueva oportunidad y un nuevo argumento para avanzar hacia políticas de salud mental basadas en derechos. Con esta pandemia, debemos darnos cuenta aún más de que el statu quo no es efectivo. ¿Hasta cuándo seguirán en instituciones residenciales millones de personas con discapacidad psicosocial e intelectual? Sabemos con la pandemia que estas instituciones se están volviendo aún más peligrosas por el contagio.
Tenemos que hacer todo lo posible, a nivel mundial, para que todas las personas, todos los niños y todos los adultos con problemas de salud mental o sin ellos, puedan vivir en casa. No tienen que vivir en alguna institución artificial, porque va en contra de la dignidad. Tienen derecho a no ser privados de libertad.
Otro tema son los llamados problemas comunes de salud mental, que han sido extremadamente medicalizados por el modelo biomédico del statu quo. Los efectos de los determinantes sociales de la salud y los efectos de la pobreza se convirtieron en categorías diagnósticas psiquiátricas. Ahora, con la pandemia, cuando millones de personas están ansiosas y tristes y solas, ¿vamos a medicalizar y patologizar nuevamente? Esto será un desastre.
¿Tenemos una salida? Sí, deberíamos usar muchas ideas innovadoras, pero tenemos que abandonar las formas medicalizadas de abordar las condiciones de salud mental. Recomiendo pensar en sistemas de apoyo y atención a las personas en lugar de diagnosticarlas. Veo esta crisis como una oportunidad única para transformar los servicios de salud mental.
Estaba teniendo muchas conversaciones sobre esto con representantes de la élite de la psiquiatría mundial porque mis mensajes a menudo se interpretaban como antipsiquiátricos y como psiquiatras ofensivos. La psiquiatría está en crisis, especialmente la psiquiatría biológica. Tenemos que admitir esto y luego podemos buscar soluciones sobre cómo proteger la imagen y la reputación de la psiquiatría y la atención de la salud mental.
Durante esta pandemia, no estoy de acuerdo en que habrá más “enfermedad mental”. Pero habrá más personas ansiosas, tristes y que sufran de incertidumbre e imprevisibilidad. ¿Por qué calificamos todo esto como una enfermedad mental?
La enfermedad mental presupone que sucedió algo malo en el cerebro y eso significa que los médicos tienen que venir y corregir este trastorno. Entonces volvemos a reforzar este círculo vicioso de sobremedicalización y juegos de poder, etc.
Ya es hora y es una buena oportunidad para repensar la atención de la salud mental. El campo no debe ser demonizado o culpado, pero la psiquiatría debe liberarse de enfoques obsoletos. Es un rehén del legado obsoleto de coerción y sobremedicalización.
Florence: Esta es una idea maravillosa. Quizás, en medio de esta tragedia, podamos encontrar una oportunidad para hacer algunos cambios. ¿Podría contarnos un poco qué sigue para usted después de que finalice su mandato como ponente?
Pūras: Decidí posicionarme más como representante de la sociedad civil. Siempre estuve trabajando mucho con ONG y ahora soy el director de una pequeña ONG, que es muy conocida y tiene buena reputación. Es un instituto de vigilancia de los derechos humanos en Lituania. Disfrutamos que somos una democracia, pero queremos que esta democracia sea más fuerte y más madura, especialmente durante esta situación de pandemia, que es una prueba para todas las democracias.
Es una región interesante, con un largo legado de ese sistema del que hablé al comienzo de nuestra conversación. Aún así, muchos niños y adultos se encuentran en grandes instituciones residenciales y grandes hospitales psiquiátricos. Entonces, esta región necesita desesperadamente una transformación y estoy listo para comprometerme con esto.
Estamos planificando buenos proyectos y creando redes, tanto con nuevos países como con países vecinos como Ucrania y Georgia. Estoy listo para usar mi experiencia con propósitos regionales, pero al mismo tiempo, mantendré mi atención en la política global. Siempre estaré muy interesado en la situación de los derechos humanos a nivel mundial.
No podemos esperar que los entornos de salud mental sean un oasis de respeto a los derechos humanos cuando en todo el mundo no hay respeto por los derechos humanos. Por eso, para mí, lo principal es que todos los países sean sensibles a la creación de entornos propicios en todos los entornos.
Si queremos tener una mejor salud mental, debemos observar lo que sucede en las familias, las escuelas, los lugares de trabajo, las comunidades y nuestra sociedad. ¿Estamos siendo tolerantes? ¿Estamos protegiendo los principios de derechos humanos? Si es así, podemos esperar una buena salud mental. Entonces deberíamos aplicar los mismos estándares a los entornos de salud mental. Si seguimos estos principios, existe la salida de esta crisis de la atención de la salud mental, esta crisis de la psiquiatría.
Para continuar y reiterar lo que dije en mis informes, no hay una crisis de trastornos mentales, hay una crisis creada por las cargas y obstáculos que creó el sistema. Mi contribución fue modesta. Hay mucha gente apasionada a nivel mundial, mucha gente comprometida. Si unimos fuerzas, y lo estamos haciendo poco a poco, hay muchas redes y creo que se puede dar ese cambio.