Diálogo Abierto: cuando la conversación es la terapia para la psicosis

Leyre Flamarique https://www.lavanguardia.com/vivo/20230523/8971886/dialogo-terapia.html

Tras una ruptura bastante traumática, Meritxell Querol tomó la decisión de “ni llorar ni sufrir por esta persona”. Junto con ese bloqueo de sentimientos, empezó a actuar de puertas para fuera, lo que podría considerarse «vivir la vida». Pero su cuerpo le mandaba señales de que algo no iba bien.

“Cada vez comía menos… había perdido 14 kg. Las noches empezaron a ser peores, como que mi mente no podía desconectar. Había entrado en una especie de proceso de aceleración”, explica.

Hasta que un día “petó”. Tras una crisis de ansiedad empezó a “hacer cosas bastantes raras”, llegando a dejar de hablar y comer. Su familia tomó la decisión de llevarla a urgencias, desde donde fue derivada a la unidad de psiquiatría. “Allí me empezaron a hacer preguntas y yo respondía al tuntún. Me recomendaron ingresarme”. Querol estaba viviendo un brote psicótico.

REDACCIÓN
Tras tres semanas de ingreso, continuó su tratamiento en el centro de salud mental para adultos II (CSMA II) de Badalona. Allí fue atendida con un revolucionario marco terapéutico importado de Laponia Occidental y conocido como Diálogo Abierto.

Corrían los años ochenta en la región de Tornio, en Finlandia. Un grupo de clínicos del Hospital Keropudas quería, de alguna forma, involucrar en el tratamiento de sus pacientes por un primer brote psicótico al círculo social de estos. Así que decidieron abrir las puertas de las sesiones a familiares y seres queridos, que empezaron a tomar un rol activo y decisivo en la terapia. El terapeuta debía soltar el báculo de sanador. De esta forma, empezaron a pavimentar el camino del Diálogo Abierto.

“No nos centramos en el delirio o en cuál es el diagnóstico o los síntomas, sino en hacer posible que esa persona hable sobre su vida incluso aunque aún no tenga palabras para ello”, explica a La Vanguardia el psicólogo y profesor emérito Jaakko Seikkula, uno de los principales impulsores y
exponentes de este abordaje. Diálogo Abierto: cuando la conversación es la terapia para la psicosis.

Terceros
El esqueleto del Diálogo Abierto se construye en reuniones grupales desarrolladas por la persona que necesita ayuda, junto con acompañantes de su elección y el equipo clínico. El primero de los encuentros se organiza con la mayor inmediatez posible, antes de las 24 horas en el contexto
finlandés.

En la primera reunión de Querol participaron ella, sus padres y su hermana. Del lado clínico, se contó con un psiquiatra y una trabajadora social. El primero, Jordi Marfà, era también el director del CSMA II en ese momento. El psiquiatra había conocido a Seikkula en las jornadas formativas que dio el finlandés en Madrid en el año 2016 sobre los principios del modelo de intervención. Tras la charla informal entre ambos, Marfà decidió que, a la primera oportunidad, harían un ensayo en el centro. La primera paciente fue, precisamente, Querol.

Según explica Seikkula, a este encuentro inicial no se acude con un plan previo sobre qué aspectos abordar. Tampoco se decide sobre el tratamiento fuera de las reuniones. “Todo lo que necesitemos saber y conocer será preguntado y conocido en presencia de esta persona y del grupo. Los métodos de cuidados que se les ocurran a los clínicos se discuten de forma abierta”, afirma y añade que la idea es “sobre todo generar diálogo y no tanto encontrar una solución”.

Narraciones de la crisis
En las sesiones se escucha todo, también los delirios

En este diálogo cabe cualquier cosa. Los delirios y alucinaciones también. Son considerados como una forma de narrar lo ocurrido, aunque de forma desorganizada y descontextualizada, de manera que encierran la realidad y el dolor detrás de la crisis de esa persona. En palabras de Silvia Parrabera, psicóloga experta en Diálogo Abierto, no es que la persona se haya “vuelto loca o esté enferma, sino que ha entrado en crisis, se le ha disparado todo lo vivido en la cabeza y no es capaz de contarlo”. Con el diálogo se busca recontextualizar estas formas de comunicación para que así
se puedan comprender y asimilar.

La presencia de delirios entra en conflicto con el uso de fármacos tipo antipsicóticos, empleados prácticamente en todos los casos con semejante sintomatología. En el marco del Diálogo Abierto la medicación se emplea solo cuando resulta imprescindible, tratando de no taponar el delirio, y recurriendo primero a ansiolíticos para contener la angustia y permitir que la persona se encuentre un poco más tranquila. En casos excepcionales se utilizarán antipsicóticos, siempre de forma pactada con la persona afectada y procurando que deje de usarlos antes de terminar el proceso.

Si el Diálogo Abierto no busca soluciones ni medica, ¿por qué funciona? Pero, sobre todo, ¿funciona? El recorrido seguido en Laponia Occidental ha llevado a que esa zona pasara de tener las peores tasas de esquizofrenia de toda Europa a prácticamente hacerla desaparecer. Seikkula se mantiene precavido al establecer una relación lineal, pero parte del fenómeno podría ser atribuido a que se evita cronificar el trastorno. Para recibir el diagnóstico de esquizofrenia, los síntomas acordes con el mismo deber mantenerse un mínimo de meses. Una persona con un brote psicótico
cuyos síntomas remitan en un periodo menor de tiempo no entraría en esta categoría diagnóstica.

La gente se vuelve esquizofrénica si el tratamiento ha fallado a la hora
de ayudarles, no porque realmente haya una profunda patología
detrás de eso»

Jaakko Seikkula, uno de los principales impulsores del Diálogo Abierto:
“Un experto que conocí solía decir que la esquizofrenia es un fracaso en el tratamiento de los problemas psicóticos. La gente se vuelve esquizofrénica si el tratamiento ha fallado, no porque realmente haya una profunda patología detrás de eso”, afirma Seikkula.

Parrabera secunda esta afirmación. A la pregunta de por qué funciona el Diálogo Abierto responde: “Es tan simple como que el modelo tradicional no funciona, no genera ningún cambio. Lo que hace es cronificar”.

La psicóloga dirigió la Unidad de Atención Temprana (UAT), dispositivo perteneciente a la red de salud mental del madrileño Hospital Universitario Príncipe de Asturias en Alcalá de Henares y dedicado a la atención de personas que afrontan por primera vez experiencias de psicosis. La UAT
fue pionera en la adaptación de este marco terapéutico en España, junto con el centro de Badalona. Los dos servicios iniciaron sendos proyectos pilotos entre los años 2016 y 2017 y, en ambos casos, pusieron fin a esta etapa.

Para Parrabera “la dificultad estaba en integrar una unidad enmarcada en el Diálogo Abierto dentro del sistema de salud mental público habitual, que está organizado fundamentalmente desde el modelo biomédico”. Uno de los aspectos de mayor conflicto, según su opinión, fue el no uso de medicación. Por otra parte, la organización que ampara el centro catalán, Badalona Serveis Assistencials (BSA), explica que, en la actualidad, se encuentran en “un ‘impasse’ para valorar si se reanuda o no su aplicación” dado que no pudieron “evaluar su efectividad mediante evidencias”.

Las preliminares evaluaciones recopiladas en su momento por ambos centros resultan optimistas. De los 32 casos tratados con este marco terapéutico en el CSMA II, nueve recibieron el alta, 21 tuvieron una mejoría entre importante y discreta, y dos no mejoraron durante el tratamiento,
aunque sí lo hicieron con posterioridad. En la UAT destacan, entre otras cosas, la valoración positiva de las personas tratadas en cuanto a la no imposición de soluciones y el contar con su acuerdo. Esta forma de poner en el centro el respeto a las decisiones y a la información personal
generaba mayor confianza que en otros tratamientos.

Meritxell Querol resalta que le gustó “llevar la batuta” de la terapia. “En ningún momento me sentí juzgada. Confiaban en mí”, dice. Tanto así que, a los tres meses de tratamiento, quiso volver a trabajar y recibió el alta de forma pautada para intentarlo, siempre con el acompañamiento clínicos y seres queridos, con la seguridad de poder recular en caso de que no saliera bien.

Otro de los aspectos recogidos por el equipo de Parrabera es que las personas se despiden de la experiencia más seguros acerca de cómo quieren afrontar la vida, con mayor conocimiento sobre sí mismos y mayor autonomía. Querol dice: “Me he conocido mucho y a mi mente, y tengo las
herramientas para identificar si algo no está yendo bien”. En la actualidad se encuentra bien, aunque sigue yendo periódicamente a una psicóloga en su nuevo lugar de residencia, y está terminando el grado de Educación Social.

El equipo de Seikkula sí cuenta con décadas de trayectoria a sus espaldas para disponer de datos más robustos. Un estudio publicado en el año 2011 observó que el 81% de los pacientes atendidos de esta manera no tenían síntomas psicóticos residuales a los dos años, y el 84% estudiaba, trabajaba o buscaba activamente empleo. Solo cerca del 30 % había usado medicación
antipsicótica. Otro estudio previo reveló números similares pero tras cinco años. Las varias décadas de historia del Diálogo Abierto han permitido que el marco terapéutico se extienda a países de todo el globo, principalmente en Europa. “Esta forma de trabajar se encuentra adaptada en más de 30 países, incluida la India, que no dispone de tantos recursos. Trabajan con
los de la comunidad, que es lo que propone este marco ”, explica Silvia Parrabera.

Algunos de estos países lo han incorporado a la red de salud mental pública, como Inglaterra, que actualmente está evaluando la eficacia clínica y económica de las intervenciones de este tipo en comparación con el tratamiento habitual. Además, por las características de la práctica dialógica, se emplea en otras áreas, como en servicios sociales y educación. En Finlandia lo están aplicando a su vez en cualquier tipo de trastorno, algo que también hizo el CSMA II.

También se ha puesto en marcha la propuesta internacional de investigación HOPEnDialogue. Se trata de un estudio multicentro, coordinado desde el Consejo Nacional de Investigación de Italia,
para testar la factibilidad del Diálogo Abierto en diferentes culturas y sistemas de atención de salud mental. Este estudio longitudinal, en el cual Seikkula participa como coinvestigador, cuenta con diferentes centros sanitarios públicos de cuatro continentes y tiene previsto su desarrollo hasta 2027.

La experiencia clínica y las investigaciones han identificado siete principios fundamentales del Diálogo Abierto que pueden aplicarse sin importar el diagnóstico específico:

Ayuda inmediata Participación de la red social
Flexibilidad y movilidad del equipo
Responsabilidad y trabajo en equipo
Continuidad psicológica
Tolerancia a la incertidumbre
El diálogo